No. MyKad

PENGGAJIAN (MAKAN GAJI / UPAH)

No. MyKad :

Alamat Surat - Menyurat Terkini :

Negeri :

Bandar / Daerah :No. Telefon Bimbit :

Nama :(seperti MyKad)

Jantina :

Status Perkahwinan :

Tarikh Perceraian / Kematian Pasangan :(jika berkenaan)

No. Telefon Rumah :

Pekerjaan :

Poskod : 73400

GEMAS

TAMAN DESA BAKTI 2,

VIGNESWARAN A/L NABARATNAM

NO 31 JALAN BAKTI 2,

910611055389

Tarikh Lahir :

Alamat e-Mel :LELAKI

BUJANG

v_ky11@yahoo.com

0149047625

11/06/1991

Nama Bank : MAYBANK

No Akaun Bank :(Akaun Persendirian) 105074106155

NEGERI SEMBILAN

KERAJAAN MALAYSIAPENGESAHAN KEMASKINI MAKLUMAT BANTUAN RAKYAT 1MALAYSIA (BR1M) 2016

e-BR1M

BK-01 [1/2016]

0$./80$73(02+21

MAKLUMAT SENDIRI / AHLI ISI RUMAH

Pendapatan Kasar

Bulanan (RM)

Nama ( seperti dokumen pengenalan)

No. MyKad / MyPR / MyKid / Sijil Lahir

/ Pasport

JUMLAH PENDAPATAN KESELURUHAN RM

SENDIRI

PASANGAN

VIGNESWARAN A/L NABARATNAM 910611055389 1,200

1,200

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

TANGGUNGAN

AKUAN

Saya VIGNESWARAN A/L NABARATNAM 910611055389 mengaku bahawa maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar, betul dan lengkap.

Sekiranya saya didapati memberikan maklumat tidak benar atau palsu, saya boleh disabitkan kesalahan di bawah seksyen 193 Kanun Keseksaan (Akta 574) dan boleh dikenakan hukuman penjara selama tempoh yang boleh sampai tiga (3) tahun dan boleh juga dikenakan denda.Saya dengan ini memberi kebenaran untuk menyemak maklumat saya dengan agensi - agensi yang dilantik oleh Kementerian Kewangan Malaysia bagi menentukan kelayakan BR1M 2016.

Tarikh : 30/12/2015Tarikh Cetak: 30/12/2015 11:58:12 PM

MAKLUMAT WARIS

No. TelefonNama ( seperti dokumen pengenalan )

No. MyKad / MyPR / MyKid / Sijil Lahir

/ Pasport

Hubungan( Pasangan / Ibu /

Bapa / Anak )

631231065209 0166533716BAPA NABARATNAM A/L RAMANATHAN