BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

  PERMAINAN/SUKAN :

DAERAH / NEGERI :

JANTINA :

KUMPULAN UMUR : BAWAH 12 TAHUN

Nama Pemain :

 Alamat Pemain : seia!an 2 !e"in# #am$a% 

  &!&%an "ass"'%t(

N') S&%at Be%ana! : N') Tele*'n + %&ma,- : 1 !e"in# le!at!an i sini

Ta%i!, Da*ta% / Da*ta% sem&la !e se!'la, : N')Pena*ta%an Pela.a% :

 An#!a Gili%an Pe"e%i!saan UPSR :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama i$&$a"a / "en.a#a : N')KP :

N') Tele*'n + Pe.a$at - : N')Tele*'n $im$it :

Saa $a"a / Pen.a#a !e"aa "ela.a% iatas men#esa,!an se#ala !ete%an#an i atas aala, $ena% an #am$a% te%$a%& aala, $et&l) Saa .&#a

$e%set&.& memat&,i Pe%lem$a#aan(&nan#0&nan#("e%at&%an0"e%at&%an("e!elilin#0"e!elilin# an sa%at0sa%at men#enai "e%tanin#an ini) Saa

 .&#a *a,am $a,aa "i,a! t&an sentiasa mem$e%i!an se#ala "ene%an#an an a!an men#am$il lan#!a,0lan#!a, !eselamatan an "en#aasan

an# i"e%l&!an se"an.an# !e.',anan te%se$&t )

Tanatan#an : Ta%i!, :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama G&%& Besa% / G&%& Pen'l'n# Kanan : N') Tele*'n Se!'la, :

 Alamat Se!'la, :

Saya mengesahkan segala keteangan !" atas a!alah #et$l !an gam#a !" atas a!alah te#a$ !an #ena%

  2/3/214

  + Tanatan#an an 5'" Rasmi - Ta%i!,

 Nama :

 N') KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSA&A AGUNG 'SS' NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

D"ak$" (enama !" atas a!alah ahl" (as$kan "n" yang menyeta" ke)*hanan/(etan!"ngan 'a)l"s S$kan Sek*lah+Sek*lah 'alays"a

!an se(an)ang (engetah$nan saya sem$a makl$mat yang !"#e" a!alah #ena %

 

Pen#&%&s Pas&!an Setia&sa,a A#&n# MSSM Ne#e%i / Ket&a Unit S&!an Ne#e%i

  Nama :

  N')KP : 6'" Rasmi :

  Jaatan :

  Ta%i!, : Ta%i!, :

mem$ena%!an ana! / .a#aan saa ia*ta%!an se$a#ai "emain &nt&! "as&!an KEDA& DARUL A'AN  an

MOHD ARIFFIN BIN MAT SAAD

012-5643575/017-5819166

790328-02-5391

AIMAN BIN MOHD KHAIRUL FAIZI

BALAPAN DAN PADANG

LELAKI

NO. B 167 TAMAN SETIA !LN. LEN"ON# BARAT 05050

ALOR SETAR KEDAH

BK 58267 -

BALAPAN DAN PADANG

3/01/2016 -

 

SK $EREMBA !ALAN KILAN# TEBU 05050 ALOR SETAR KEDAH.

04-7771500

-

$N. SITI ROHANIZA BINTI "HE HAD

KEDA& DARUL A'AN