'Borang BPT.MAIJ 02/2000

MAJLIS AGAMA ISLAM NEGERI JOHOR ( Unit Pembangunan Insan )

Tingkat 5, Kompleks Islam Johor Blok B, Jalan Mesjid Abu Bakar, Karung Berkunci 725, 80990 Johor Bahru , Johor. Tel : 07- 2282937 / 35 / 99 Fax : 07- 2238752PERMOHONAN BANTUAN PELAJARAN BULANAN INSTITUSI PENGAJIAN TINGGINama Pemohon No. K/P ( Baru ) ( Lama) Universiti / Institusi Cawangan Kursus

GAMBAR (Ukuran Pasport)

SYARAT - SYARAT AM PERMOHONAN1.Pemohon mestilah anak Negeri Johor sebagaimana ta'rif mengenainya yang telah menetap tidak kurang tiga (3) tahun berturut - turut di Negeri Johor dan sedang bermestautin. 2.Pemohon mestilah telah mendapat tempat Pengajian/Sedang menuntut di Universiti / Institusi Pengajian Tinggi Tempatan / Luar Negeri.

ARAHAN1. Sila baca syarat kelayakan dan peraturan memohon seperti di muka surat akhir sebelum mengisi borang ini. 2. Borang permohonan hendaklah diisi dengan lengkap dan menggunakan huruf besar. 3. Lampirkan salinan dokumen-dokumen yang telah disahkan benar seperti berikut : a) Salinan Kad Pengenalan dan Surat Beranak b) Surat Tawaran Kemasukan ke Universiti / Institusi c) Salinan Sijil-Sijil Persekolahan : SPM / SPVM / STPM / Diploma / Ijazah d) Salinan keputusan Peperiksaan bagi setiap semester / penggal yang telah disahkan oleh Jabatan Penuntut Malaysia bagi pelajar yang telah menuntut di universiti / institusi pengajian tinggi di luar negara. e) Lain-lain dokumen berkaitan ( jika ada )

PERHATIAN1. Sila tandakan (x) dalam petak-petak atau isikan butiran di petak-petak yang berkenaan. 2. * Potong mana yang tidak berkenaan

A. BUTIR-BUTIR PERIBADI PELAJAR1. Nama 2. Alamat

3. No. Telefon ( Jika Ada ) 5. No K/P ( Lama ) ( Baru ) 6. Warganegara 7. Keturunan 8. Tarikh Lahir 10. Tempoh menetap di Negeri Johor mulai bulan/tahun 11. Taraf Perkahwinan a) Bujang b) a) a) b) Malaysia Melayu China b) c) d) Lain-Lain India Lain-Lain

4. Jantina

L P

9. Tempat Lahir Daerah/Negeri Tahun hingga bulan/tahun Berkahwin Bulan

B. BUTIR-BUTIR PENGAJIAN * SEDANG / YANG AKAN DIIKUTI1. Nama Kursus 2. Nama Universiti / Institusi 3. Tempoh Pengajian 4. Tahun Pengajian Tahun Tahun mulai bulan/tahun Semester Sessi hingga bulan/tahun

5. Bayaran yuran semester : RM .. 6. Perbelanjaan bulanan : RM .. 7. Pernah menerima bantuan / pinjaman / biasiswa / dermasiswa daripada pihak lain ? Ya Jika Ya nyatakan : Tidak 8. Jumlah bantuan dipohon : * Surat tawaran Institut Pengajian disertakan. ** Surat penolakan permohonan bantuan daripada pihak lain hendaklah disertakan. *** Surat pengesahan perbelanjaan di IPTA hendaklah disertakan.

1

C. MAKLUMAT PENDIDIKAN AKADEMIK1. Kelulusan * SPM / MCE / SPMV a) Tahun 2. Nama sekolah : b) Pangkat c) Agregit

3. Keputusan * STPM / HSC / STA a) Tahun 4. Nama sekolah : b) Pangkat c) Agregit

3. Diploma / Sijil Politeknik / Matrikulasi a) Nama Institusi : b) Nama Kursus : c) Bidang Pengkhususan : d) Tahun Tamat : e) Keputusan Diperolehi : Gred / CGPA * Sila lampirkan keputusan peperiksaan

D. AKTIVITI KO - KURIKULUM1. Persatuan / Pertubuhan / Kelab

Butiran Ahli Biasa

KEAHLIANA.J.KecilJawatan Yang Di Pegang

2

2. Sukan / Olahraga Butiran Negara Negeri

MEWAKILIDaerah Sek./Inst./Rumah

E. MAKLUMAT PENDIDIKAN AGAMA1. Kelulusan * Darjah Khas / Darjah 6 Sekolah Agama Kerajaan Johor a) Tahun 2. Nama sekolah : b) Pangkat

3. Keputusan * STA / SMA (jika ada) a) Tahun 4. Nama sekolah : b) Pangkat c) Agregit

F. BUTIR-BUTIR PEKERJAAN (untuk diisi oleh pemohon yang pernah / sedang bekerja sahaja)1. Nama Jawatan : 2. Tarikh Perlantikan : 4. Nama & Alamat : Majikan 3. Gaji Sebulan : RM 5. Jenis Majikan : a) Kerajaan b) B. Berkanun c) Swasta d) Sendiri

6. Kenyataan Cuti Belajar: a) Bergaji Penuh c) Tanpa Gaji

b) Separuh Gaji d) Sendiri sebulan .

7. Jika cuti bergaji penuh / separuh gaji , sila nyatakan jumlahnya : RM 3

G. BUTIR - BUTIR DIRI , PEKERJAAN , PENDAPATAN , PERBELANJAAN , HARTA , DAN TANGGUNGAN IBU BAPA / PENJAGA (BAGI CALON BELUM BERKAHWIN) ATAU SUAMI / ISTERI (BAGI CALON TELAH BERKAHWIN).1. Butir - Butir Diri Dan Pekerjaan : Butiran 1. Nama 2. No. Kad Pengenalan 3. Warna K.P 4. Alamat Tempat Tinggal *Bapa / Ibu / Penjaga *Suami / Isteri

5. Tarikh Lahir 6. Tempat Lahir 7. Lama Menetap Di Johor 8. Pekerjaan / Jawatan 9. Nama Majikan / Jabatan 10.Alamat Majikan / Jabatan

2. Butir - Butir Pendapatan Dan Perbelanjaan Butiran 1. Pendapatan: a) Gaji ............... b) Lain-lain ............... JUMLAH 2. Perbelanjaan :a)Sarahidup ...............

*Bapa/Ibu/Penjaga

*Suami / Isteri

b) Lain-lain ............... JUMLAH 3. Butir-butir HartaJenis Harta Banyaknya / Luasnya Nilai Semasa Hasil Sebulan

1. Tanah 2. Rumah 3. Kereta 4. Saham 5. Simpanan 6. Lain-lain Jumlah Hasil 4

4. Butir - Butir Tanggungan Nama Anak Umur Sek. Men. Tingkatan Sek. Agama Darjah. Pembiayaan Sebulan Penganjur

Ibubapa/Penjaga /'Suami / Isteri

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5. Maklumat anak yang bekerja dan tinggal berasingan Pembiayaan Keluarga Pendapatan Pemberian Suami / Isteri Sebulan

Nama Anak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Umur

Pekerjaan

H. PENGAKUAN PEMOHONSaya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan dalam borang ini adalah benar . Saya juga memahami bahawa sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar , permohonan saya akan terbatal dengan sendirinya dan sekiranya saya telah ditawarkan biasiswa / pinjaman pelajaran, tawaran itu akan ditamatkan / ditarik balik.

Tarikh: (Tandatangan Pemohon)

5

I. PENGESAHAN PERMOHONANSaya sahkan bahawa sepanjang yang diketahui segala maklumat dinyatakan dalam permohonan ini adalah benar dan betul.

Tarikh: Tandatangan & Cop Rasmi *Pengesahan hendaklah dibuat oleh Pengarah Jabatan Penuntut Malaysia Kaherah / Pegawai Tadbir Agama Daerah

MAJLIS AGAMA ISLAM NEGERI JOHORTingkat 5 , Kompleks Islam Johor Fasa III, Jalan Masjid Abu Bakar, 80990 Johor Bahru. Tel : 07 - 2282937 / 35 atau 99 Fax : 07 - 2238752

6