Alamat:

Poskod: Bandar: Negeri:

Bangunan Zakat Selangor3-01-1, Presint ALAMi, Pusat Perniagaan Worldwide 2, Persiaran Akuatik, Seksyen 13, 40100 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan.

Tel: 03-5522 7700 • Faks: 03-5522 7722 • http://www.e-zakat.com.my • Talian Zakat Selangor: 1-800-88-5353

BORANG PERMOHONAN AGIHAN ZAKAT

PERCUMA

No. K/P (baru): No. pasport pemohon / No. pendaftaran institusi:

Nama pemohon / institusi:

v. Sebab memohon bantuan:

1. SYARAT UMUM PERMOHONAN BANTUAN

i. Beragama Islamii. Warganegara Malaysia / pemastautin tetap (PR)iii. Lahir dan menetap di negeri Selangor / bermastautin dan masih menetap di negeri Selangor tidak kurang tiga (3) tahun

PERHATIAN:

a) ASNAF FAKIR / MISKIN yang telah BERDAFTAR dengan LZS (MAIS) TIDAK PERLU mengemukakan dokumen lampiran utama kecuali dokumen sokongan tambahan permohonan mengikut jenis bantuan.

b) Pemohon asnaf fakir/miskin HANYA perlu melengkapkan ruangan (3), (4) dan (8) sahaja.

c) Manakala permohonan institusi perlu melengkapkan keseluruhan maklumat kecuali ruangan (5), (6) dan (7).

d) Bagi permohonan bantuan umum pelajaran (fisabilillah), sila lengkapkan keseluruhan maklumat.

i. Kategori pemohon: ii. Jenis permohonan anda:

Individu Sara hidup

Institusi Perubatan

Bantuan Segera (Ekspres) Pendidikan

Tempat tinggal

Keperluan persatuan / Institusi

Lain-lainNyatakan:

iv. Pernahkah anda menerima bantuan zakat?

Tidak Ya Tahun:

3. MAKLUMAT PERMOHONAN BANTUAN

4. MAKLUMAT PENGENALAN PEMOHON / INSTITUSI

Warganegara: Malaysia Lain-lain, nyatakan: Emel:

No. telefon rumah / pej.: No. faks: No. telefon bimbit:

Tempoh menetap di Selangor: Tahun Jantina: Lelaki Perempuan

Kesihatan: Sihat Sakit / cacat, nyatakan: Status: Bujang Berkahwin Lain-lain, nyatakan:

- -

Sila tandakan ( ) di petak berkenaan.

* Permohonan institusi tidak perlu mengisi ruangan ini.

- -

Salinan kad pengenalan pemohonSalinan kad pengenalan suami / isteri / penjagaSalinan sijil kelahiran / kad pengenalan tanggungan pemohonSalinan sijil nikahSalinan surat cerai / sijil kematian suami/ isteri (jika berkenaan)

Slip gaji pemohon / pengesahan pendapatan pemohon (jika berkenaan)

Salinan kad memeluk Islam (bagi saudara baru)Salinan penyata bank terkini/salinan buku Akaun BankSalinan Kad Orang Kurang Upaya (OKU) (jika berkenaan)

Dokumen sokongan tambahan permohonan wajib disertakanmengikut jenis permohonan yang dipohon (rujuk senarai semak dokumen

permohonan)

* Dokumen lampiran utama (Semua dokumen mesti diakui sah)

Nama si mati: (hanya untuk pengurusan jenazah fakir / miskin sahaja) No. K/P si mati (baru):

Daerah:

2. DOKUMEN LAMPIRAN UTAMA

iii. Bantuan dipohon:

Bil. Perkara RM NO. BR

1.

2.

3.

4.

5.

Jumlah besar

Kategori Asnaf:

Fakir

Miskin

LULUS

Muallaf

Gharim

GAGAL

Fisabilillah

Ibni Sabil

KIV

Riqab

VERSI:1

Bil. Nama Penuh No. Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran Hubungan Umur Status** Kesihatan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.** Tandakan S (Sekolah), U (Universiti), B (Bekerja), TB (Tidak Bekerja), sila kepilkan lampiran tambahan jika ruangan ini tidak mencukupi.

Bil. Sumber pendapatan RM Bil. Perbelanjaan pendapatan RM

1. Diri 1. Perbelanjaan makan minum

2. Isteri / suami 2. Sewa / bayar rumah

3. Pencen / PERKESO 3. Persekolahan anak-anak

4. Sumbangan anak-anak 4. Pengangkutan / tambang bas sekolah

5. Lain-lain (JKM dan sebagainya) 5. Bil Elektrik, bil air dan lain-lain

6. Lain-lain pendapatan (contoh sewa rumah)

Jumlah pendapatan (RM) Jumlah perbelanjaan (RM)

5. MAKLUMAT TANGGUNGAN ISI RUMAH PEMOHON (jika berkenaan)

6. MAKLUMAT PEKERJAAN, PENDAPATAN DAN PERBELANJAAN PEMOHON / IBU BAPA / PENJAGA (jika berkenaan)

7. PENGESAHAN PERMOHONAN

Pekerjaan: Tidak Bekerja Bekerja, Nyatakan:

Sektor: Kerajaan Swasta Peniaga Kerja Sendiri Badan Berkanun Lain-lain

8. PENGAKUAN PEMOHON / INSTITUSI

Dengan nama Allah S.W.T sesungguhnya saya mengaku bahawa segala keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan Lembaga Zakat Selangor (MAIS) berhak menolak permohonan saya ini sekiranya butiran yang diberikan adalah tidak benar.

Tarikh: Tandatangan / Cop ibu jari pemohon - -

Pengesahan ini boleh dilakukan oleh Wakil Rakyat / Penghulu / Ketua Kampung / Ketua Penduduk / Pengerusi JKKK / Nazir Masjid / Pengerusi Surau / Pihak IPTA / IPTS / Pegawai Gred A.

Jawatan: Ulasan:

Nama:

No. K/P:

No. Tel. Bimbit:

Tarikh:

- -

- -

Tandatangan / Cop:

Nama Bank:

No. Akaun Bank: * Sila pastikan akaun yang masih aktif

*

*