ASAL

LPM/AM 18 pin. 4/94

Lampiran "A"

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI BULAN : JANUARI 2011

MAKLUMAT PEGAWAI Nama (Huruf Besar) No. Kad Pengenalan Gred/Kategori/ [Kumpulan (*)] Jawatan No. Gaji e-Mail No. Fax No. A/C Bank Nama & Alamat bank Pendapatan (RM) ABU 350723-11-5689 DG41 PPPS 08634636bba8230@yahoo.com

03-51923295 1207-0008955-63-7 CIMB Bank, Hicom Industrial Park, Seksyen 26 Shah Alam Gaji Elaun-elaun Jumlah Jenis/Model Kenderaan No.Pendaftaran Kuasa (C.C) Kelas Tuntutan: : :

RM 2329.00 RM 966.45 RM 3295.45 Teksi

: : : :

A/B/C/D/E

Alamat Pejabat

SK Taman Alam Megah, Persiaran Hulu Langat Seksyen 28, 40400 Shah Alam, Selangor

Alamat Rumah

No.111, Jln Tanjung Layang 28/19, Tmn Alam Megah Seksyen 28, 40400 Shah Alam, Selangor

1

KENYATAAN TUNTUTAN Tarikh Waktu Bertolak Sampai Tujuan / TempatMenghadiri mesyuarat penyelarasan Kejohanan Kriket MSSD Petaling Perdana 2011 di SK Dato Onn Jaafar, USJ 15 Subang Jaya pada 12 Januari 2011. 12.10.2010 2.00 ptg 4.30 ptg 2.30 ptg 5.00 ptg Dari sekolah ke SK Dato Onn Jaafar, USJ 15 Subang Jaya. Dari SK Dato Onn, USJ 15 Subang Jaya ke sekolah. Menjadi pengadil Kejohanan Kriket Rendah MSSD Petaling Perdana 2011 di SK Dato Onn Jaafar, USJ 15 Subang Jaya pada 24-28 Januari 2011. 24.01.2011 7.45 pg 4.00 ptg 25.01.2011 7.45 pg 4.00 ptg 26.01.2011 7.45 pg 4.00 ptg 27.01.2011 7.45 pg 4.00 ptg 28.01.2011 7.45 pg 12.15 tgh 8.15 pg 4.30 ptg 8.15 pg 4.30 ptg 8.15 pg 4.30 ptg 8.15 pg 4.30 ptg 8.15 pg Dari sekolah ke SK Dato Onn Jaafar, USJ 15 Subang Jaya. Dari SK Dato Onn, USJ 15 Subang Jaya ke sekolah. Dari sekolah ke SK Dato Onn Jaafar, USJ 15 Subang Jaya. Dari SK Dato Onn, USJ 15 Subang Jaya ke sekolah. Dari sekolah ke SK Dato Onn Jaafar, USJ 15 Subang Jaya. Dari SK Dato Onn, USJ 15 Subang Jaya ke sekolah. Dari sekolah ke SK Dato Onn Jaafar, USJ 15 Subang Jaya. Dari SK Dato Onn, USJ 15 Subang Jaya ke sekolah. Dari sekolah ke SK Dato Onn Jaafar, USJ 15 Subang Jaya. RM12.00 RM12.00 RM12.00 RM12.00 RM12.00 RM12.00 RM12.00 RM12.00 RM12.00 RM12.00 RM12.00 RM12.00

Jarak / Teksi KM / RM

12.45 tgh Dari SK Dato Onn, USJ 15 Subang Jaya ke sekolah.

JUMLAH

RM 144.00

2

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN Bagi: 500 km pertama 501 km 1001 km 1000 km: 1700 km: seterusnya JUMLAH TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM * Teksi Bas Feri Lain-lain JUMLAH TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN hari hari x Elaun Makan sebanyak x Elaun Harian sebanyak JUMLAH hari TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) / ELAUN LOJING x BSH sebanyak RM x hari ) ./ hari [ Resit ] Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: hari 0 x Elaun Lojing sebanyak JUMLAH TUNTUTAN PELBAGAI Tol Dobi Pos [ Resit [ Resit [ Resit [ Resit 0 ]: ]: ]: ]: ]: RM0.00 RM0.00 RM0.00 RM0.00 RM0.00 RM0.00 Tempat letak Kereta RM 0 / hari RM0.00 RM0.00 RM RM .. .. / hari : / hari : RM0.00 RM0.00 RM0.00 RM0.00 [ Resit [ Resit [ Resit ]: ]: ]: ]: ]: RM144.00 RM0.00 RM0.00 RM0.00 RM0.00 RM 144.00 km x km x km x km x sen / km: sen / km: sen / km: sen / km: RM0.00 RM0.00 RM0.00 RM0.00 RM0.00

1701 km dan

Kereta Api [ Resit

Telefon, Teleks, Faks [ Resit Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3 %) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darulsalam sahaja)

JUMLAH

JUMLAH TUNTUTAN Ringgit Malaysia : Seratus empat puluh empat sahaja.

RM 144.00

3

PENGAKUAN Saya mengaku bahawa :a) b) c) d) e)

Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai Pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa; bertugas rasmi dan / atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa ; Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM 144.00 telah sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; Panggilan telefon sebanyak RM..dibuat atas urusan rasmi dan butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya. 28.01.2011 (Tandatangan)

Tarikh :

PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :

(Tandatangan)

.... (Jawatan) b.p. Ketua Setiausaha / Pegawai Pengawal PENDAHULUAN DIRI (jika ada) Pendahuluan Diri diberi Tolak: Tuntutan sekarang Baki dituntut / Baki dibayar balikCatatan: (*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB (**)- potong mana yang tidak berkenaan

RM 0.00 RM0.00 RM0.00

4