DARUL QURAN

JABATAN KEMAJUAN ISLAM MALAYSIA BORANG PERMOHONAN

DIPLOMA PENGAJIAN TAHFIZ AL-QURAN SESI 2011/2014

1. Nama Penuh (mengikut K.P)

2. Alamat

Surat menyurat

4. No. Telefon

6. No.K/P - -

PERHATIAN: i. Sila rujuk kepada Buku Panduan Kemasukan sebelum mengisi borang.

ii. Borang permohonan yang telah lengkap diisi secara dalam talian (Online) hendaklah dicetak dan tarikh tutup permohonan adalah 10 hari selepas keputusan SPM 2010 diumumkan.

iii. Borang Permohonan dan Borang Perakuan Diri ini hendaklah dibawa semasa temuduga beserta salinan SPM, salinan surat beranak, kad pengenalan dan sijil berhenti yang telah disahkan.

7. Tarikh Lahir 8. Negeri Kelahiran 9. Keturunan 10. Warganegara 11. Pilihan Pusat Temuduga UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Panggilan Temuduga : Layak / Tidak

Gambar

Berukuran Pasport

A. MAKLUMAT PEMOHON

5. Jantina

3. Poskod

- -

B. PUSAT TEMUDUGA

Tarikh diterima :

L P

KEPUTUSAN SIJIL PELAJARAN SIJIL-SIJIL LAIN YANG SETARAF DENGAN SPM MALAYSIA ( SPM ) 14. Sila nyatakan : ________________________ 12. Tahun Peperiksaan 15. Tahun Peperiksaan 13. Mata Pelajaran 16. Nama Peperiksaan

17. Mata Pelajaran

Sijil Tinggi Agama Malaysia (STAM ) ( Jika ada )

18. Tahun Peperiksaan 19. Mata Pelajaran

22. Maklumat Pendidikan Menengah

Nama Sekolah Tahun Tamat Keputusan Tertinggi

Mata Pelajaran Gred Bahasa Melayu Bahasa Inggeris Pendidikan Islam Pendidikan Al-Quran & Sunnah Pendidikan Syariah Islamiah Bahasa Arab Tinggi Bahasa Arab Komunikasi

Mata Pelajaran Gred

Sijil Agama Negeri ( Jika ada )

Mata Pelajaran Gred

Mata Pelajaran Gred

D. MAKLUMAT AKADEMIK PELAJAR

C. KELULUSAN AKADEMIK (sertakan salinan sijil yang disahkan)

20. Tahun Peperiksaan 21. Mata Pelajaran

23. Aktiviti Persatuan/Kelab Dalam dan Luar Sekolah di Peringkat Menengah

Tahun Persatuan Jawatan

24. Sekiranya anda pernah menyertai tilawah al-Quran atau majlis Hafazan, sila nyatakan

_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

25. Cita-cita di bidang akademik

_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

26. Sebab utama memilih Darul Quran ( Sila tulis dalam tulisan Jawi )

_______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

27. Kursus-kursus yang pernah dihadiri dalam tempoh 2 tahun lepas

i. ___________________________________________________________________________________________ ii. ___________________________________________________________________________________________ iii. ___________________________________________________________________________________________ iv. ___________________________________________________________________________________________ v. ___________________________________________________________________________________________

28. Nama

29. Alamat surat menyurat

30. Poskod 31. No. Telefon

32. No. Kad Pengenalan - -

33. Pertalian Hubungan 34. Pekerjaan :

35. Pendapatan Bulanan : RM

E. MAKLUMAT IBU/BAPA/PENJAGA

36. Tanggungan Ibu/Bapa/Penjaga Bil. Nama Anak/Tanggungan Umur Sekolah/Institusi

Saya ________________________________________selaku ibu/bapa/penjaga menyokong dan

membenarkan anak saya ______________________________menyertai program Diploma Tahfiz Al-

Quran di Darul Quran JAKIM.

Tandatangan Ibu/ Bapa/Penjaga : ___________________________ Tarikh : ______________________ Saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar. Saya akui bahawa pihak Darul

Quran berhak menolak permohonan ini sekiranya man-mana ketyerangan atau salinan-salinan sijil yang dikemukakan adalah tidak benar.

Tandatangan pemohon : ________________________ Tarikh : _____________________ Saya telah menyemak semua dokumen ini dan mengesahkan semua maklumat yang dinyatakan di atas serta semua sijil dan surat perakuan yang disertakan adalah benar. Tandatangan : ________________________ Tarikh : _____________________ Nama : Cop Jabatan :

G. PERAKUAN PEMOHON

F. PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA

H. PENGESAHAN PERMOHONAN