1

ARAHAN :

SILA BACA DAN FAHAM SEBELUM MENGISI BORANG INI. SILA LENGKAPKAN DENGAN MENGGUNAKAN HURUF BESAR.

LAMPIRKAN SALINAN SURAT TAWARAN MASUK, SIJIL KELAHIRAN, KAD PENGENALAN PEMOHON DAN IBU/ BAPA/ PENJAGA, SURAT BERMASTAUTIN, SIJIL-SIJIL AKADEMIK,

SALINAN SLIP GAJI IBU BAPA/PENJAGA & DOKUMEN-DOKUMEN LAIN YANG BERKAITAN

BAHAGIAN A: MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON 1. Nama: ___________________________________________________

___________________________________________________

2. Jantina 1. Lelaki 2. Perempuan 3. Umur: tahun

4. No. K/P: 5. Alamat:______________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

Telefon: Tel. Bimbit: ________________________________

6. Kewarganeraan: 1. Malaysia 2. Lain-lain (nyatakan) : ___________________________

7. Bangsa : 1. Melayu 3. India 8. Agama: 1. Islam 2. Kristian 3. Buddha 2. China 4. Lain-lain 4. Hindu 5. Lain-lain

9. Tempat Lahir : ___________________ 10.Taraf Perkahwinan : 1. Bujang 2. Berkahwin 3. Duda 4. Janda

11. Bilangan tanggungan (Jika ada, senaraikan)

Bil. Nama Umur Pertalian 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

BPYT 01

KEGUNAAN PEJABAT

PUSAT PENGAJIAN : ________________________________

KURSUS : ________________________________

PERINGKAT : ________________________________

SESI MULA :______________ SEM : ____________

SESI DIJANGKA TAMAT :______________ SEM : ____________

TEMPOH PENGAJIAN : _______________________ TAHUN

IPT TERDAHULU : ________________________________

PENGAJIAN TERDAHULU: _______________________________

PERMOHONAN PINJAMAN PELAJARAN SULTAN ISMAIL NASIRUDDIN SHAH

TERENGGANU

LEKATKAN GAMBAR TERBARU

(Ukuran Pasport)

BAHAGIAN B: MAKLUMAT ISTERI/ SUAMI (JIKA TELAH BERKAHWIN) 12. Nama : ________________________________________________________________________

13. No. K/P : 14. Umur Tahun

15. Alamat: ________________________________________________________________________

_____________________________________ Telefon:

16. Kewarganegaraan : 1. Malaysia 2. Lain-lain (Nyatakan): _______________________

17. Bangsa : 1. Melayu 3. India 18. Agama : 1. Islam 2. Kristian 3. Buddha 2. China 4. Lain-lain 4. Hindu 5. Lain-lain 19. Tempat Lahir: _______________________________ 20. Pekerjaan / Jawatan : ______________ 21. Alamat Majikan: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Telefon : 22. Pendapatan : RM - BAHAGIAN C: MAKLUMAT PERSEKOLAHAN

23. Rekod Persekolahan: (Sila Penuhkan Menurut Susunan Tahunan)

Bil Nama Sekolah Tempat Tahun Masuk

Tahun Keluar

Kelulusan/ Pengkat

1.

2.

3.

4. BAHAGIAN D: MAKLUMAT PUSAT PENGAJIAN TINGGI TERAKHIR

24. Pusat Pengajian Tinggi Terakhir: ____________________________________________________

25. Tarikh Tamat : ____________________________ 26. Kursus : ________________________

27. Peringkat : 1. Ijazah Sarjana 2. Ijazah Sarjana Muda 3. Diploma 4. Sijil 5. Pra/ Matrikulasi

28. Nama Badan Penganjur Terdahulu: __________________________________________________

29. No. Fail Yas. Tr. ( Untuk Pelajar Tajaan Yayasan Terengganu sahaja ): _______________________ BAHAGIAN E: MAKLUMAT PEKERJAAN PENGAJIAN TERAKHIR

30. Pekerjaan / Jawatan : _____________________________________________________________

31. Alamat Majikan : _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Telefon :

2

32. Majikan : 1. Kerajaan 2. Badan Berkanun 3. Swasta 4. Sendiri

33. Pendapatan/ Gaji Bulanan : RM -

34. Kontrak Perkhidmatan : 1. Terikat 2. Bebas (sertakan surat)

35. Tempoh Ikatan (Jika Ada) : Tahun

36. Kenyataan Cuti Belajar: 1. Bergaji Penuh 2. Separuh gaji 3. Tanpa gaji 4. Letak jawatan

37. Jika cuti bergaji penuh/ separuh gaji, nyatakan jumlah: RM . Sebulan. BAHAGIAN F: MAKLUMAT PENGAJIAN YANG SEDANG ATAU AKAN DIIKUTI

38. Pusat Pengajian : ________________________________________________________________

39. Kursus : ________________________________________________________________________

40. Peringkat : 1. Ph.D 2. Ijazah Lanjutan 3. Ijazah Pertama 4. Diploma 5. Sijil 6. Pra/Matrikulasi

41. Tempoh Kursus : ______________ 42. Sesi Mula Masuk: ____________ 43. Sesi Akhir: _______

44. Tarikh dijangka tamat belajar : _________________________ BAHAGIAN G: MAKLUMAT BAPA / PENJAGA

45. Nama : ________________________________________________________________________

46. Alamat : _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Telefon :

47. Jenis kediaman, tandakan ( ) : Hak Milik Hak Milik Sewa Lain-lain, jelaskan: Sendiri Sementara ____________________

48. No. K/P : 49. Umur : Tahun

50. Bangsa : 1. Melayu 3. India 51. Kewarganegaraan: 1. Malaysia 2. China 4. Lain-lain 2. Lain-lain, (nyatakan): ______________________

52. Tempat Lahir (Negeri): ___________________ 53. Lama Menetap di Terengganu : Tahun 54. Pertalian dengan Pemohon: _______________ 55. Pekerjaan/ Jawatan: ____________________ 56. Nama Majikan : _________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Telefon :

57. Pendapatan / Gaji: RM . 58. Bilangan Tanggungan: Orang.

3

BAHAGIAN H : MAKLUMAT IBU 59. Nama : ________________________________________________________________________

60. Alamat :________________________________________________________________________

___________________________________ Telefon :

61. No. K/P : 62. Umur : Tahun

63. Bangsa : 1. Melayu 3. India 64. Kewargeneraan: 1. Malaysia 2. China 4. Lain-lain 2. Lain-lain, (nyatakan):

_______________________

65. Tempat Lahir (Negeri): ___________________ 66. Lama Menetap di Terengganu : Tahun 67. Pekerjaan / Jawatan : _____________________________________ 68. Alamat Majikan : ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Telefon :

69. Pendapatan/ Gaji : RM . 70. Tinggal bersama Suami : 1. Ya 2. Tidak

71. Jika Tidak, tandakan ( ): Bercerai Hidup Berpisah Mati Tempat bertugas jauh

Lain-lain, jelaskan : ____________________________________ 72. Bilangan Anak Dalam Tanggungan Kedua Ibu/ Bapa:

Bil. Nama Umur Nama Sekolah/ Institusi Pengajian

Jumlah Bantuan Kerajaan Diterima

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. * Sila gunakan kertas berasingan jika ruangan ini tidak mencukupi.

RUJUKAN: 73. Nama dua (2) orang yang boleh diminta laporan berkenaan peribadi pemohon:-

Penama 1: 1. Nama : __________________________________________________ No. K/P: _____________

2. Alamat : ______________________________________________________________________

__________________________________________ Tel. Rumah : ___________________

Tel. Bimbit : ____________________

3. Pekerjaan/ Jawatan : ____________________________________________________________

4. Alamat Majikan : ______________________________________________________________

_____________________________________ Tel. Pejabat: _______________

4

5

Penama 2: 1. Nama : _________________________________________________ No. K/P: ______________

2. Alamat : ______________________________________________________________________

_________________________________________ Tel. Rumah : ___________________

Tel. Bimbit : ____________________

5. Pekerjaan/ Jawatan : ____________________________________________________________

6. Alamat Majikan : _______________________________________________________________

_____________________________________ Tel. Pejabat: ______________

BAHAGIAN I: PENGAKUAN PEMOHON

1. Sesungguhnya saya mengaku bahawa segala keterangan yang saya nyatakan dalam borang permohonan ini adalah benar belaka. Saya faham bahawa sekirannya didapati oleh Yayasan Terengganu tentang kenyataan- kenyataan yang saya nyatakan itu tidak benar, maka permohonan ini akan ditolak.

2. Saya juga mengaku * telah menerima / tidak menerima wang pinjaman sementara

(Pendahuluan) Yayasan Terengganu sebanyak RM ______________ bagi sesi ______________

Tarikh : _________________ Tandatangan Pemohon : _____________________

* Potong yang mana tidak berkenaan.

BAHAGIAN J : PENGESAHAN * Saya (Nama Penuh Dengan Huruf Besar) : ________________________________________________ Mengesahkan sepanjang pengetahuan saya, segala kenyataan yang dinyatakan oleh pemohon di atas adalah betul dan benar. Pandangan (Jika ada ): ________________________________________________________________ Tarikh : __________________________ Cop dan Tandatangan : ______________________ * Pengesahan boleh dibuat oleh Penghulu/ Wakil Rakyat/ Pegawai Daerah/ Guru Besar, Majikan/ Pegawai Kumpulan Pengurusan Professional.

PENILAIAN

Ulasan Penemuduga : ________________________________________________________________

________________________________________________________________

Tarikh : ___________________ Tandatangan Penemuduga : ______________________

KEPUTUSAN PERMOHONAN: Setuju ditawar / ditolak. 1. Bentuk Pemberian __________________________ 2. Kursus ________________________

3. Tempoh: __________________________________ 4. Sesi Tawar : ____________________

5. Sesi Tamat: _______________________________ 6. Kadar Setahun; RM ______________

7. Jumlah Pemberian: RM ______________________

Tarikh : ___________________ Tandatangan : _____________________

MAKLUMAT-MAKLUMAT TAMBAHAN

6

YAYASAN TERENGGANU BANGUNAN YAYASAN TERENGGANU JALAN SULTAN ISMAIL 20200 KUALA TERENGGANU TEL : 09-6221733 Pindaan 6/T2006