Maklumat kakitangan awam

LAMPIRAN B PERMOHONAN PERTUKARAN

PEGAWAI PERUBATAN

KEMENTERIAN KESIHATAN MALAYSIA

Sila baca keterangan berikut sebelum mengisi borang.

(i) Borang hendaklah diisi dalam 4 salinan . 2 salinan hendaklah dihantar ke Kementerian.(ii) Sebarang perubahan mengenai permohonan pertukaran hendaklah diberitahu

ke Kementerian dengan SEGERA.(iii) Tempoh berkuatkuasa borang permohonan ini adalah selama satu tahun dari tarikh permohonan dikemukakan. Selepas tempoh tersebut permohonan pertukaran adalah terbatal dengan sendirinya. Sekiranya tuan /puan ingin membaharui permohonan, sila kemukakan permohonan yang baru.

Ketua Setiausaha

Kementerian Kesihatan Malaysia

Bahagian Sumber Manusia

Aras 9 dan 10, Blok E7 Parcel E

Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan

62590 WP PUTRAJAYA

Melalui Saluran tertentu,

Tuan,

Adalah saya dengan sukacitanya memohon pertukaran. Butir-butir lanjut adalah saperti berikut:

BUTIR BUTIR PEMOHON

Nama

:___________________________________________No .K/P

:___________________________________________Jantina

:___________________________________________

Taraf Perkahwinan:___________________________________________Tarikh Lahir

:___________________________________________

Tempat Lahir

:___________________________________________

Warganegara

:___________________________________________

BUTIR - BUTIR PERKHDMATAN

Jawatan Sekarang:___________________________________________Gred

:___________________________________________Tarikh dilantik kejawatan sekarang: _____________________________________________

Taraf Perlantikan : _______________________ sementara/tetap/seksen 13(3) (Doktor pelatih)Kursus yang telah diikuti(selain dari kursus asas)

___________________________________________

___________________________________________

___________________________________________

Tempoh berkhidmat sekarang:

Hospital/PK dan Negeri/Institusi Tempoh sebab-sebab*

_______________________ __________________________

_______________________________________________ __________________________

________________________

_______________________ __________________________

________________________

Tempat pernah berkhidmat terdahulu termasuk Latihan Siswazah:

Jawatan Nama Tempat Tempoh sebab-sebab*

(Beri tarikh yang lengkap)

__________________ __________________ ____________________ __________________

__________________ __________________ ____________________ ____________________________________ __________________ ____________________ ____________________________________ __________________ ____________________ ____________________________________ __________________ ____________________ __________________*(sebab-sebab:misalnya atas arahan Kementerian,mengikut suami, atas sebab kesihatan naik pangkat dll) (gunakan kertas lain jika tidak cukup ruang)

Jika tuan pernah dilantik sebagai Doktor Pelatih di bawah Seksyen 13(3) sila nyatakan butirbutir selanjutnya :

Tempat Berkhidmat Tarikh Tempoh

Doktor Pelatih Tahun 1

_______________________

________________________

Doktor Pelatih Tahun 11_______________________

________________________ Seksyen 13(3)

Doktor Pelatih Tahun 111_______________________

________________________ Seksyen 13(3)

BUTIR BUTIR MENGENAI KELUARGA PEMOHON

Nama Suami/Isteri :

No .K/P:

Pekerjaan: Kerajaan/B.Berkanun/Swasta /Sendiri *

Alamat tempat Kerja Suami/Isteri:

Poskod: Negeri:

BUTIR BUTIR ANAK

Bil: Nama: Tarikh Lahir: Darjah /Tingkatan/

Pengajian Tinggi/Pekerjaan

_________________________ ________________ _________________________

_________________________ ________________ _________________________

_________________________ ________________ _________________________

lain-lain hal mengenai keluarga: _______________________________________________________ (Gunakan kertas lain jika tidak cukup ruang)

* potong yang mana tidak berkenaan

BUTIR-BUTIR MENGENAI PERMOHONAN PERTUKARAN

Tempat yang dipohon: Negeri/Institusi

: ____________________________________________Sebab-Sebab memohon pertukaran

: ____________________________________________

Bila pertukaran hendak dikuatkuasakan: ___________________________

Jika suami/isteri pemohon seorang kakitangan Kementerian Kesihatan, sila nyatakan samada permohon pertukaran juga telah dibuat.

Ya / Tidak: ________________________

No. Rujukan: ________________________

PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa butirbutir yang saya beri di atas adalah benar dan pertukaran ini hanyalah ke Negeri/Istitusi yang saya nyatakan di atas sahaja. Pertukaran ke tempat tertentu di dalam Negeri/Institusi itu adalah terpulang kepada pertimbangan dan keputusan Pengarah Kesihatan Negeri/Institusi berkenaan.

Tarikh: _________________ Saya yang menurut perintah,

______________________________

(Tandatangan Pemohon)

Perakuan dan ulasan Ketua Jabatan Peringkat Daerah/Unit

(Nyatakan juga samada pegawai ini boleh dilepaskan dengan/tanpa penganti dan tarikh pegawai ini boleh dilepaskan)

Saya bersetuju bahawa butir-butir yang diberikan oleh pemohon di atas adalah benar. _______________________________________________________________________

__________________________

Tarikh :___________________ ( Tandatangan Ketua Jabatan)

Cop rasmi

Perakuan dan ulasan Ketua Jabatan Peringkat Negeri/Institusi

(Nyatakan juga samada pegawai ini boleh dilepaskan dengan atau tanpa penganti dan tarikh pegawai ini boleh dilepaskan)

Saya akui bahawa butir-butir di atas adalah benar.

__________________________________________________________________________

____________________________

Tarikh :___________________ ( Tandatangan Ketua Jabatan)

Cop rasmi

PAGE 3pkhd18/mael /2009