1. __________________________________________________________________________________________________ No. KP/Sijil Lahir: _________________________

2. __________________________________________________________________________________________________ No. KP/Sijil Lahir: _________________________

3. __________________________________________________________________________________________________ No. KP/Sijil Lahir: _________________________

4. __________________________________________________________________________________________________ No. KP/Sijil Lahir: _________________________

5. __________________________________________________________________________________________________ No. KP/Sijil Lahir: _________________________

Syarat-syarat kelayakan:-

• Warganegara Malaysia, 18 – 58 tahun

(lahir pada 1956 – 1996).

• Seorang yang Berkahwin atau Ibu

Tunggal atau Bapa Tunggal.

• Berpendapatan bulanan isi rumah

RM500 – RM3,000 (pendapatan

Pemohon + Pasangan).

• Tidak muflis.

• Tidak pernah menerima bantuan

PPRT, ASB Sejahtera atau ASW 2020

– Bandar.

• Sekiranya Pemohon dan/atau

Pasangan mempunyai simpanan

pelaburan dalam mana-mana unit

amanah ASNB, jumlah pelaburan

mestilah tidak melebihi RM10,000.

BORANG PERMOHONAN PENYERTAAN

SKIM AMANAH RAKYAT 1MALAYSIA (SARA 1MALAYSIA)

BPPSARA 1M (Percuma) Borang ini boleh difotokopi.

A. MAKLUMAT PERIBADI PEMOHON

1. Nama Penuh (seperti dalam Kad Pengenalan)

2. Alamat Tetap/Surat Menyurat:

Poskod: Negeri:

3. No. K.P. Baru: 4. No. K.P. Lama/ Lain-

lain:

6. Bangsa: Melayu Cina India Lain-

lain

5. Jantina:

8. Agama:

3. No. Tel. Pasangan/Waris:

11. No. Tel. Pej

/ Rumah:

11. Status Perkahwinan: Berkahwin

9. Jumlah Tanggungan:

13. Nama Ibu:

B. MAKLUMAT PASANGAN (SUAMI/ISTERI)

1. Nama Penuh (seperti dalam Kad Pengenalan):

2. No. K.P. Baru / Pasport Pasangan:

Ibu / Bapa

Tunggal

C. MAKLUMAT PEKERJAAN DAN PENDAPATAN

(i) Pekerjaan Pemohon: ________________________________

(Makan gaji / Bekerja Sendiri)

(ii) Majikan: __________________________________________

(Sekiranya makan gaji, sila sertakan slip gaji)

(iii) Pendapatan Kasar Bulanan: RM_______________________

(Sekurang-kurangnya RM500.00)

Jumlah keseluruhan Pendapatan Kasar Bulanan Pemohon dan/atau Pasangan:

D. AKUAN PENERIMAAN BANTUAN & MAKLUMAT PELABURAN

Saya dengan ini mengaku dan mengisytiharkan bahawa:-

Saya dan/atau Pasangan tidak menerima bantuan daripada skim-skim khas lain Kerajaan yang diuruskan oleh ASNB iaitu PPRT, ASB Sejahtera atau ASW2020-Bandar.

Saya dan/atau Pasangan tidak mempunyai pelaburan di dalam tabung unit amanah yang diuruskan oleh ASNB.

Saya dan/atau Pasangan mempunyai pelaburan di dalam unit amanah yang diuruskan oleh ASNB dengan jumlah keseluruhan pelaburan terkumpul bersamaan atau kurang dari

RM10,000.

RM

10. No. Tel. Bimbit:

(Tidak lebih RM3,000.00)

Borang yang telah lengkap diisi

BERSERTA dokumen yang diperlukan

hendaklah dihantar kepada:-

Skim Amanah Rakyat 1Malaysia

Tingkat 28, Menara PNB,

201A, Jalan Tun Razak,

50400 Kuala Lumpur

(i) Pekerjaan Pasangan: ________________________________

(Makan gaji / Bekerja Sendiri / Tidak Bekerja)

(ii) Majikan: __________________________________________

(Sekiranya makan gaji, sila sertakan slip gaji)

(iii) Pendapatan Kasar Bulanan: RM_______________________

Dokumen yang diperlukan:-

1.Borang permohonan SARA 1Malaysia

/ Bank (MBB)

2.Kad pengenalan Pemohon: 2 salinan.

3.Kad pengenalan Pasangan: 1 salinan.

4.Sekiranya makan gaji, sertakan

salinan slip gaji Pemohon dan

Pasangan – 3 bulan terkini.

Peringatan

Untuk memastikan borang diproses,

PASTIKAN Pemohon:-

• Memenuhi syarat-syarat kelayakan;

• Melengkapkan borang permohonan

SARA 1Malaysia; dan

• Menyertakan sekali dokumen-

dokumen sokongan yang diperlukan.

7. Tarikh

Lahir:

L / P

HOTLINE: 03-20573065

E. MAKLUMAT ANAK-ANAK

NAMA (seperti Kad Pengenalan / Sijil Lahir)

Daerah:

_________________________________________

Tandatangan dan/atau cap ibu jari kiri Pemohon

____________________________________

Tandatangan, Nama dan cap rasmi Saksi Di hadapan Saksi*

________________

Tarikh

(*Saksi yang dibenarkan: Majikan /

Penghulu / Pegawai Kerajaan Kumpulan A

/ Pegawai JAKOA / ADUN / Ahli Parlimen)

BPPSARA 1M

1. Saya mengaku bahawasanya saya telah membaca dan faham isi kandungan, terma dan syarat-syarat berhubung skim

SARA1Malaysia dan saya bersetuju untuk mematuhi dan terikat dengan syarat-syarat dan peraturan-peraturan yang terkandung di

dalamnya.

2. Saya juga mengaku dan faham bahawa saya terikat dengan terma dan syarat-syarat di dalam Suratikatan AS 1Malaysia (dan

Surat Ikatan Tambahan yang berkaitan) dan Prospektus Induk Tabung Unit Amanah ASNB (dan Prospektus Induk Tambahan

yang berkaitan) berhubung pelaburan saya di dalam tabung unit amanah tersebut.

3. Saya faham dan mengiktirafkan pelaburan saya dan pinjaman khas daripada Bank di bawah SARA 1Malaysia adalah tertakluk

kepada syarat-syarat Suratikatan AS 1Malaysia, SARA 1Malaysia, Surat Tawaran dan dokumen-dokumen sekuriti lain dengan

Bank dan saya sedar bahawa pembatalan SARA 1Malaysia di atas apa-apa sebab, walaupun tidak dimaklumkan kepada saya,

boleh menyebabkan pembatalan serta merta pinjaman oleh Bank dan penjualan balik unit AS 1Malaysia untuk membayar balik

pinjaman tersebut.

4. Saya berakujanji bahawa saya tidak akan membuat apa-apa dakwaan atau tuntutan kepada Pemegang Amanah AS 1Malaysia,

ASNB, Bank, Kerajaan dan Agensi-agensi yang terlibat berkenaan SARA 1Malaysia, dan saya tidak akan membuat apa-apa

dakwaan atau tuntutan terhadap apa-apa tindakan yang diambil oleh pihak-pihak tersebut selaras dengan syarat-syarat SARA

1Malaysia, Surat Tawaran dan dokumen-dokumen sekuriti lain dengan pihak Bank.

5. Saya faham bahawasanya saya TIDAK DIBENARKAN memohon pendaftaran akaun AS 1Malaysia di mana-mana Ejen

ASNB/Pejabat ASNB sehingga permohonan ini selesai diproses ATAU permohonan penyertaan skim ini adalah TIDAK

SAH/TERBATAL

6. Saya dengan ini mengaku bahawa segala maklumat di dalam borang permohonan ini di bahagian A,B,C, D dan E adalah benar

dan lengkap pada tarikh permohonan ini dibuat. Maka dengan pengakuan saya ini, saya bersetuju serta bersedia menjamin

gantirugi kepada pihak-pihak yang berkaitan dengan SARA 1Malaysia sekiranya terdapat apa-apa tindakan, kerugian dan tuntutan

yang mungkin dibuat terhadap pihak-pihak tertentu berkaitan dengan akuan pengesahan oleh saya ini.

F. AKUAN PEMOHON DAN SAKSI*

UNTUK KEGUNAAN BANK

Diterima/Disemak oleh: Tarikh : _________________

Cap Rasmi

Bank

_________________________________________________________

(Tandatangan, cap nama dan jawatan)

BORANG PERMOHONAN PENYERTAAN

SKIM AMANAH RAKYAT 1MALAYSIA (SARA 1MALAYSIA)

X