BORANG PERMOHONANANUGERAH KECEMERLANGAN AKADEMIK SHOM 2016/2017

(Sila isi ruangan di bawah dengan HURUF BESAR)

MAKLUMAT PEMOHON

Kod Pengedar :

Nama Penuh :

No. Kad Pengenalan :

Alamat Surat-Menyurat :

No. Telefon :

MAKLUMAT PELAJAR

Nama Pelajar :

No. Kad Pengenalan/Sijil Kelahiran :

Tingkatan/Darjah (2016) :

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Keputusan UPSR/PT3/SPM/UEC Junior/UEC Senior : ( ) A

PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan

adalah palsu, permohonan saya akan ditolak.

Saya dengan ini memberikan kebenaran kepada Sahajidah Hai-O Marketing untuk menggunakan dan

memproses Data Peribadi saya untuk urusan pengendalian Anugerah Kecemerlangan Akademik SHOM

dan atau tujuan lain yang dianggap berkaitan dan sesuai oleh Syarikat.

Permohonan disokong oleh,

Tandatangan Pemohon Tandatangan Guru Besar/PengetuaTarikh : Nama :

Cop Sekolah :

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

Layak Disemak oleh :

Tidak Layak Tarikh :