SPH 1 MAJLIS AGAMA ISLAM NEGERI KEDAH DARUL AMAN

1. PERMOHONAN SIJIL PENGESAHAN HALAL

JENIS PERMOHONAN JENIS PERNIAGAAN

Permohonan Baru Barang Keluaran

Permohonan Pembaharuan Sijil Rumah Sembelihan

Permohonan Tambahan Restoran

No. Pendaftaran Dahulu Lain-lain (Nyatakan)

2. LATAR BELAKANG PREMIS

1. Nama Syarikat Tel :

2. No. Pendaftaran Fax :

3. Alamat :

4. Alamat Kilang / Premis Tel :

5. No. Pendaftaran Fax :

6. Nama Pegawai Penghubung :

7. Gelaran Jawatan :

Tel : Fax :

8. Hasil Keluaran Premis Berkenaan untuk diedarkan :

a) Dalam Negeri Kedah sahaja

b) Di Negeri-Negeri Sahaja

c) Di Luar Malaysia

3. LATAR BELAKANG PEKERJA

1. Jumlah Pekerja

2. Jumlah Pekerja Islam

*Sila Penuhkan dan Tandakan (X) pada tempat berkenaan

BBOORRAANNGG PPEERRMMOOHHOONNAANN MMEENNDDAAPPAATTKKAANN

SSIIJJIILL PPEENNGGEESSAAHHAANN HHAALLAALL

SBR – 1

MAJLIS AGAMA ISLAM NEGERI KEDAH DARUL AMAN

SENARAI HASIL KELUARAN DAN BAHAN RAMUAN

UNTUK DIISI OLEH PEMOHON BERSAMA-SAMA “SPH-1”

NO. NAMA HASIL KELUARAN BAHAN RAMUAN (INGREDIENT)

*Sila fotostat borang ini jika ruangan tidak mencukupi

SBR – 2

MAJLIS AGAMA ISLAM NEGERI KEDAH DARUL AMAN

SENARAI HASIL KELUARAN DAN BAHAN RAMUAN

(UNTUK DIISI OLEH PEMOHON BERSAMA-SAMA “SPH-1”)

NO. NAMA BAHAN RAMUAN KELUARAN

*Sila fotostat borang ini jika ruangan tidak mencukupi

LAMPIRAN A

SIJIL PENGESAHAN HALAL

NAMA PREMIS : …………………………………………….

ALAMAT : …………………………………………………...

…………………………………………………..

(Untuk diisi oleh Pemohon)

BIL. MENU/NAMA HASIL

KELUARAN

BAHAN RAMUAN

(INGREDIENT)

SYARIKAT PENGELUAR /

PENGILANG

SIJIL PENGESAHAN

HALAL DARI

PEMBEKAL CATATAN

Sila gunakan salinan Lampiran ini jika ruangan tidak mencukupi

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

Tarikh Penerimaan Borang :

No. Resit Bayaran Proses :

Buku Garis Panduan Dikeluarkan :

Lulus untuk diperiksa :

Tidak lulus untuk diperiksa :

No. Resit & Tarikh Bayaran Pemeriksaan :

Tarikh Lawatan Pemeriksaan :

(Cadangan)

Tandatangan Ketua Bahagian/Urusetia dan Tarikh :

Rujukan :

SENARAI SEMAKAN UNTUK PERMOHONAN SIJIL PENGESAHAN HALAL

NAMA SYARIKAT : ......................................................................................

RUJ. FAIL : ( ) 105 –

BIL PERKARA TANDA

01 Surat Permohonan Sijil Pengesahan Halal

02 Borang SPH 1

03 Borang SBR 1

04 Borang SBR 2

05 Lampiran A

06 Carta Aliran Proses Setiap Bahan Keluaran

07 Salinan Surat Pendaftaran Perniagaan

08 Salinan Surat Pendaftaran Syarikat

09 Salinan Surat Perakuan Premis / Bangunan Dari Majlis Daerah / Pihak Berkuasa Tempatan

10 Salinan Surat Perakuan / Pengesahan Pihak Berkuasa Kastam / Jabatan Kesihatan / Bagi Bahan

Ramuan Yang Diimport

11 Salinan Surat Akuan Halal Luar Negara Bagi Barangan / Bahan Ramuan Yang Diimport

12 Salinan Sijil Pengesahan Halal JAKIM atau Jabatan Agama Islam Negeri-Negeri Bagi Bahan Ramuan

Keluaran Tempatan

13 Salinan Sijil Akuan Menyembelih Atau Sijil Kehadiran Kursus Penyembelihan Daripada Pembekal Daging Tempatan

14 Senarai Nama-Nama Penyembelih Yang Bekerja Di Syarikat / Premis Tuan

15 Senarai Makanan / Minuman / Menu Untuk Restoran / dan Premis Menjual Makanan

16 Bayaran Proses Pemeriksaan

17 Peta ke Lokasi Premis

18 Salinan Kad Pengenalan 2 Pekerja Islam

19 Salinan Penyata Kewangan Berakhir 31 Disember

Sila ambil perhatian dan tindakan pada perkara yang bertanda ( / ) Senarai semakan ini hendaklah dikembalikan bersama-sama borang permohonan tuan Setiap dokumen hendaklah dibuat dalam 3 salinan

Unit Pengurusan Halal Bahagian Penyelidikan

Jabatan Hal Ehwal Agama Islam Negeri Kedah Bangunan Wan Mat Saman 05676 Alor Setar Kedah No. Tel : 04 7333288 No. Fax : 04 7338333

PERMOHONAN SIJIL PENGESAHAN HALAL

Diisi Oleh Pemohon :

Kepada,

Ketua Penyelidik,

Jabatan Hal Ehwal Agama Islam,

Negeri Kedah Darul Aman.

Bersama-sama ini disertakan wang sebanyak RM ………………………………………

(Ringgit : ………………………………………………………………………………..)

Untuk bayaran proses :-

i) Permohonan Awal

ii) Permohonan Pemeriksaan

iii) Permohonan Pembaharuan Sijil

iv) Permohonan Tambahan Produk

* Tunai / Cek No. ……………………………..

Tarikh: …………………………………….. ……………………………………

(T.Tangan Pemohon dan Cop)

(Untuk Kegunaan Bahagian Penyelidikan)

Majlis Agama Islam Kedah,

Negeri Kedah Darul Aman.

Wang Tunai / Cek No. …………… berjumlah RM …..…..…………. (Ringgit Malaysia :

………………………………..) untuk bayaran proses tersebut di atas telah disempurna

-kan dan boleh diterima oleh pihak tuan.

Tarikh : …………………………. …………………………………….

(T.Tangan Ketua Penyelidik)

Untuk Kegunaan Majlis Agama :

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Tarikh : ………………………………………. …………………………………

(Tandatangan)