M01

M01BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN / SUKAN :BOLA SEPAK

DAERAH / NEGERI:ROMPIN / PAHANG

JANTINA :LELAKIKUMPULAN UMUR:18 TAHUN

Nama PemainMUHAMMAD AIDIL FAIZAL BIN SISWANTOAlamat Pemain275 FELDA SELANCAR 1, 26700 MUADZAM SHAH, PAHANGSediakan 1 keping Gambar Ukuran Pasport(Alamat Rumah)

No. Kad Pengenalan950216-01-5025No. Telefon (Rumah)1 keping lekatkan di siniTingkatan / TahunTINGKATAN 5No. Daftar Sekolah1340 / 09

Tarikh Daftar / Daftar Semula ke Sekolah11.05.2009Angka GiliranCN 029 A 058 PMR / SPM wajib dipenuhi maklumat di atas

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :SISWANTO BIN AMSARNo. KP :U 752008No. Telefon (Pejabat) :No. Telefon Bimbit:013-6002946Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya jugamembenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemainBOLA SEPAKuntuk pasukanDAERAH ROMPINdan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang- undang, peraturan- peraturan, Pekeliling- pekeliling dan syarat- syarat mengenaipertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah- langkahkeselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan :Tarikh:26.04.2012

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan :HAJAH MAIZUN BINTI JAAFARNo. Telefon Sekolah :09-4371357Alamat Sekolah :SMK SELANCAR, 26700 MUADZAM SHAH, PAHANG

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

26.04.2012( Tandatangan dan Cop Rasmi )cop rasmi sekolahTarikh

Nama :HAJAH MAZUN BINTI JAAFARNo. KP :620808-05-5782

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN KETUA UNIT SPPK / PENYELIA SUKAN PPD

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah- Sekolah Malaysiadan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.

Pengurus PasukanSetiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama :Nama :No. KP : No. KP : Jawatan :Jawatan :Tarikh :Tarikh :

R01

R01BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN / SUKAN :

NEGERI::PAHANG

JANTINA :KUMPULAN UMUR:

Nama PemainAlamat PemainSediakan 1 keping Gambar Ukuran Pasport(Alamat Rumah)

No. Kad Pengenalan/No. Telefon (Rumah)Surat Beranak1 keping lekatkan di sini

Tingkatan / TahunNo. Daftar Sekolah

Tarikh Daftar / Daftar Semula ke SekolahAngka GiliranUPSR

wajib dipenuhi maklumat di atas

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga :No. KP :No. Telefon (Pejabat) :No. Telefon Bimbit:Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya jugamembenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemainuntuk pasukandan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang- undang, peraturan- peraturan, Pekeliling- pekeliling dan syarat- syarat mengenaipertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah- langkahkeselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut.

Tandatangan :Tarikh:

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar / Guru Penolong Kanan :No. Telefon Sekolah :Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

cop rasmi( Tandatangan dan Cop Rasmi )sekolahTarikh

Nama :No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN KETUA UNIT SPPK / PENYELIA SUKAN PPD

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan / Pertandingan Majlis Sukan Sekolah- Sekolah Malaysiadan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberikan adalah benar.

Pengurus PasukanSetiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama :Nama :No. KP : No. KP : Jawatan :Jawatan :Tarikh :Tarikh :

M02

M02BORANG PENDAFTARAN PASUKAN MSSM

PERMAINAN / SUKAN :

NEGERI:PAHANG

JANTINA :KUMPULAN UMUR:

BilNama PegawaiJawatanSekolah123456BilNama PemainNo. Kad PengenalanSekolah12345678910111213141516171819202122232425Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang M01

Pengurus PasukanSetiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan

Nama :Nama :

No. KP :Tarikh:No. KP :Tarikh:

R02

R02BORANG PENDAFTARAN PASUKAN MSSM

PERMAINAN / SUKAN :

NEGERI:PAHANG

JANTINA :KUMPULAN UMUR:

BilNama PegawaiJawatanSekolah123456BilNama PemainNo.Surat BeranakSekolah12345678910111213141516171819202122232425Mengesahkan bahawa segala maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar seperti dalam borang M01

Pengurus PasukanSetiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan

Nama :Nama :

No. KP :Tarikh:No. KP :Tarikh:

MR03MR03 BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU PEGAWAI

PERMAINAN / SUKAN :

DAERAH / NEGERI:

JANTINA :KUMPULAN UMUR:

A Semua maklumat di bahagian A perlu dilengkapkan.Nama PegawaiAlamat Sekolah

(Alamat Rumah)Lekatkan 1 kepinggambar saiz pasportNo. Kad PengenalanNo. Telefon (Rumah)WAJIB ADANo. Telefon (Pejabat)No.Fax SekolahNo. HPSijil KejurulatihanNo.SijilTahun Lulus

Sijil Pengurusan PasukanNo.SijilTahun LulusSijil SPKK :

No.Sijil Sains Sukan:Tahun LulusTahap:

AKUAN PEGAWAIBSaya bersetuju didaftarkan sebagai_______________________untuk pasukan MSSD______________________serta akan mematuhi peraturan,syarat pertandingan serta pekeliling yang ada. Saya akan menjaga etika sebagai pegawai pasukan dengan menjaga displin serta memberi kerjasama kepada pihak penganjur demi nama baik Kejohanan serta Jabatan .

(T.T Pegawai)(Nama Pegawai )(Tarikh)

AKUAN PENGETUA / GURU BESAR

CSaya____________________________________________sebagai Pengetua/Guru Besar bersetujupegawai di sekolah/ jabatan saya di daftarkan sebagai ____________________________untuk pasukanMSSD________________________ sepanjang kejohanan ini berlangsung.

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

cop rasmisekolah( Tandatangan dan Cop Rasmi )Nama :TarikhNo. KP :

R03

BORANG MAKLUMAT PEMAIN

PERMAINAN/SUKAN :BOLA SEPAK NEGERI :JANTINA : :KUMPULAN UMUR :

BILNAMA PENUH PEMAINSURAT BERANAK/KPSEKOLAHPOSISIPENCAPAIANCATATAN123456789101112131415161718

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan NegeriNama : Nama : No. KP :Cop RasmiJawatan: TARIKH

RO3

M03BORANG MAKLUMAT PEMAIN

PERMAINAN/SUKAN :BOLA SEPAK DAERAH/ NEGERI :JANTINA : :KUMPULAN UMUR :

BILNAMA PENUH PEMAINSURAT BERANAK/KPSEKOLAHPOSISIPENCAPAIANCATATAN123456789101112131415161718

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan NegeriNama : Nama : No. KP :Cop RasmiJawatan: TARIKH

MO3

C-09(STARTLIST)

KEJOHANAN BOLA SEPAK MAJLIS SUKAN SEKOLAH MALAYSIA (MSSM) BAHAGIAN SUKAN, KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIAARAS 1 DAN 7, BLOK E13, PARCEL E PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN62604 PUTRAJAYANO.TEL :0388841002 NO.FAKS :0388841034 / 1041

STARTING LIST (C-09)No.PerKategori : B

Pasukan APasukan BWarna JersiWarna JersiWarna Jersi Penjaga GolWarna Jersi Penjaga GolTempatGEORGETOWN, PULAU PINANGStadium / PadangTarikhMasa

No. JersiNo. K/PNama PemainPSNNo. JersiNo. K/PNama PemainPSN

Tandatangan Jurulatih :Tandatangan Jurulatih :Nama Jurulatih :Nama Jurulatih :

Pegawai PerlawananNegeri

PengadilPenolong Pengadil 1Penolong Pengadil 2.Pegawai Ke-4Tandatangan Komisioner PerlawananKomisioner PerlawananGeneral KoordinatorTarikh : ..

P=PLAYER ( / ) S=SUBSTITUTE (X) N =NOT ELIGIBLE (N) O=INJURED (O)