ARAHAN : Sila isi SEMUA maklumat dengan menggunakan HURUF BESAR. * Tandakan ( / ) pada yang berkenaan. Sila sertakan salinan Sijil Lahir, Kad Pengenalan murid,

Kad Pengenalan ibu, bapa / penjaga, isteri penjaga, Sijil Kematian ibubapa, Kad OKU (jika berkenaan).

Nama Penuh Darjah / Tingkatan

No. Sijil Lahir No. K/P No. Daftar Sekolah

Tarikh Lahir / / Tempat Lahir Umur pada 1 Januari Tahun Bulan

Kaum Jantina Lelaki Perempuan

Agama Islam Bukan Islam (Nyatakan agama : ) Murid SAR* Ya Tidak

Warganegara Ya Bukan (Nyatakan negara asal : ) Status Anak Yatim Ya Tidak

No. Telefon (R) - (H/P) - Jika Yatim, tandakan kematian Ibu Bapa

Alamat Asrama Tinggal di Rumah Asrama

Alamat Rumah Jarak Rumah ke Sekolah

Tarikh Masuk Sekolah / /

Nama Sekolah Terakhir

Orang Kurang Upaya (OKU) Ya Tidak Jika Ya, nyatakan No. OKU Kategori OKU

Nama Penuh Nama Penuh

No. KP (Baru) No. KP (Baru)

Kaum Agama Kaum Agama

Warganegara Ya Bukan (Negara asal : ) Warganegara Ya Bukan (Negara asal : )

Pekerjaan Pendapatan RM Pekerjaan Pendapatan RM

No. Telefon (P) (H/P) No. Telefon (P) (H/P)

Nama Majikan Nama Majikan

Alamat Majikan Alamat Majikan

Poskod Bandar Poskod Bandar

Negeri Negeri

No. Cukai Pendapatan - ( ) No. Cukai Pendapatan - ( )

MAKLUMAT PELAJAR

BORANG MAKLUMAT MURID

(bln)

MAKLUMAT BAPA / PENJAGA MAKLUMAT IBU / ISTERI PENJAGA

(tahun)

(tahun)(bln)(hari)

(hari)

Unit Beruniform

Penggal Pertama % Penggal Kedua % Jawatan Ahli Biasa AJK (Jawatan :_______________)

UPSR GAGAL / LULUS ( 7A / 6A / 5A / 4A / 3A / 2 A / 1A )** Persatuan Kelab

PMR GAGAL / LULUS ( 10A/ 9A / 8A / 7A / 6A / 5A / 4A / 3A / 2A /1A )** Jawatan Ahli Biasa AJK (Jawatan :_______________)

SPM GAGAL / LULUS ( 10A/ 9A / 8A / 7A / 6A / 5A / 4A / 3A / 2A /1A )** Sukan / Permainan

SUMBANGAN PERKHIDMATAN Jawatan Ahli Biasa AJK (Jawatan :_______________)

Khidmat 1 Rumah Sukan

Khidmat 2 Jawatan Ahli Biasa AJK (Jawatan :_______________)

(Contoh : Pengawas / Pengawas Pusat Sumber / Ketua Tingkatan / Pen. Ketua Tingkatan)

Catatan : Anak yang telah bekerja atau berumahtangga tidak lagi ditanggung oleh ibu bapa / penjaga

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

*Hubungan dengan ibu bapa / penjaga - Contoh : Anak / Anak Angkat / Anak Saudara / Anak Yatim / Adik / Cucu / Lain-lain.

Bil. tanggungan orang Bil. tanggungan yang masih belajar orang Bil. Tanggungan yang tinggal di asrama orang

PEPERIKSAAN

MAKLUMAT TANGGUNGAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama Tanggungan No. KP / Sijil Lahir Umur Tahun / *Hubungan Nama Sekolah / Institusi Nilai Bantuan Setahun

Tingkatan (RM)