7/18/2019 BORANG KWAPM-INDVbaru2012

http://slidepdf.com/reader/full/borang-kwapm-indvbaru2012 1/2

1. PERMOHONAN BARU

2.

BORANG PERMOHONAN TAHUN ………….

BANTUAN DI BAWAH KUMPULAN WANG AMANAH PELAJAR MISKIN

KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

( i )

( ii ) Sila s!"a#a$ %&'a ssali$a$ #&*$ Si%il La+i!, Ka P$'$ala$ I-&Baa/P$%a'a, Si%il K*a"ia$ I-&Baa/P$%a'a (%i#a -!#$aa$).

( iii ) Sila "a$a#a$ ( / ) aa !&a$'a$ -!#ai"a$. P!*+$a$ i$i a#a$ i-a"al#a$ s#i!a$0a -&"i!a$ 0a$' i-!i#a$ "ia# l$'#a a"a& "ia# -$a!.

BAHAGIAN A (Diisi l+ i+a# s#la+)

Kod Sekolah : Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

No. Tel. Sekolah : No. Faks Sekolah : E-Mel Sekolah : (Jika ada)

Pejabat Pelajaran aha!ian " #ab$n!an " %aerah " %aerah Ke&il (Poton! 'an! tidak berkenaan)

BAHAGIAN B BUTIR DIRI MURID / PELAJAR (Diisi l+ I-&/Baa a"a& P$%a'a $'a$ -a$"&a$ s#la+)

Nama M$rid " Pelajar : ar!ane!ara :

Tarikh ahir : No. Sijil ahir : No. Kad Pen!enalan :

%arjah : Jantina : elaki Perem*$an an!sa :

Tem*at ahir : Tarikh a*or %iri " ersekolah Sem$la :

Alamat +$mah :

Tem*at tin!!al m$rid " *elajar semasa bersekolah +$mah Asrama

Jika m$rid " *elajar *ernah menerima biasis,a " bant$an (t$nai ata$ b$kan t$nai) sila n'atakan:-

(a) Jenis iasis,a " ant$an :

(b) Tah$n Terima : (&) Tem*oh :

(d) Nilai Setah$n : (e) Penaja " A!ensi :

BAHAGIAN PENDAPATAN KELUARGA (Diisi l+ i-&-aa / $%a'a)

( i ) Penda*atan Kel$ar!a

Bil.

( a ) Nama : Nama :( b ) No. K.P: No. K.P :

( & ) ar!ane!ara: ar!ane!ara:

( d ) Pekerjaan : Pekerjaan :

( e ) Stat$s : ( ) Kah,in ( ) %$da Stat$s : ( ) Kah,in ( ) b$ T$n!!al

( / ) Penda*atan Seb$lan : +M000000000.. Penda*atan Seb$lan : +M000000000..

( ! ) No. Tele/on +$mah : No. Tele/on +$mah :

( h ) No. Tele/on imbit : No. Tele/on imbit :

( i ) No. Tele/on Pejabat : No. Tele/on Pejabat :

( j ) Nama dan Alamat Majikan : Nama dan Alamat Majikan :

( ii ) Tan!!$n!an b$a*a"Penja!a ( termas$k *emohon )

TANDAKAN ( / ) MENGIKUT KATEGORIYANG BERKENAAN

SAMBUNG SEMULA DARI TAHUNSEBELUM

B!a$' i$i !l& iisi l+ I-&Baa / P$%a'a *&!i / la%a! *is#i$ (Wa!'a$'a!a Mala0sia) i s#la+ !$a+ / *$$'a+ K!a%aa$ a$ -a$"&a$K!a%aa$.

( A )Ma#l&*a" Baa/P$%a'a 

( B )Ma#l&*a" I-&/P$%a'a 

7/18/2019 BORANG KWAPM-INDVbaru2012

http://slidepdf.com/reader/full/borang-kwapm-indvbaru2012 2/2

Bil. Na*a U*&! P!+&-&$'a$

( 1 )

( 2 )

( 3 )

( 4 )

( 5 )

( 6 )

( 7 )

( Sila !$nakan am*iran sekiran'a r$an! di atas tidak men&$k$*i )

BAHAGIAN D PERAKUAN

P!a#&a$ I-& / Baa / P$%a'a 

PERINGATAN

K"&a Ps&!&+%a0a 

S&!&+a$%a0a P$'a+a$ Ras&a+ Mala0sia 

PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA

Sa'a telah ba&a *erin!atan di atas dan sa'a men!ak$ se!ala b$tiran 'an! diberi adalah benar belaka dan *enda*atan 'an! diis'tiharkan adalah *enda*atan'an! benar sejajar den!an kehendak oran! Permohonan ndi8id$ KAPM dan sebaran! *ern'ataan *als$ akan mendedahkan sa'a ke*ada *endak,aan

 di ba,ah $ndan!-$ndan! 'an! berk$atk$asa di Mala'sia.

Ta$a"a$'a$ I-&/ Baa / P$%a'a 3

Na*a I-& / Baa / P$%a'a 3

N. K/P 3

Ala*a" :

Ta!i#+ :

BAHAGIAN E KELULUSAN JAWATANKUASA BANTUAN PERINGKAT SEKOLAH

%en!an ini *ermohonan m$rid " *elajar di atas :

%il$l$skan

Tidak dil$l$skan (sebab) :

( Tandatan!an #$r$ esar " Pen!et$a 9 &o* rasmi )

Nama :

Tarikh :

No. Kad Pen!enalan :

( Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga dan berumur 21 tahun ke atas kecuali anak kurang upaya atau masih menuntut di Institusi Pengajian Tinggi tidak lagi

menjadi tanggungan ibubapa/penjaga )

Na*a I$s"i"&si(S#la+, Kl%, IPTA, IPTS, ll)

Nilai Biasis4a /Ba$"&a$ S"a+&$

(%i#a aa)(RM)

Pern'ataan b$tiran 'an! *als$ den!an niat mem*erda'a ata$ men!elir$kan Kementerian Pelajaran Mala'sia ba!i mel$l$skan Skim bant$an ini adalah melak$kansat$ kesalahan ras$ah di ba,ah Seks'en 1 Akta S$r$hanja'a Pen&e!ahan +as$ah Mala'sia 2;;< 'an! memba,a h$k$man *enjara selama tem*oh tidakmelebihi 2; tah$n dan denda tidak k$ran! dari*ada 5 kali !anda j$mlah ata$ nilai b$tir matan 'an! *als$ ata$ sila* it$ da*at dinilai ata$ berbent$k ,an! ata$+M1;;;;.;; men!ik$t mana-mana 'an! lebih tin!!i.