JABATAN PENDIDIKAN NEGERI SELANGOR

`BORANG PELEPASAN TANGGUNGANAKTIVITI KOKURIKULUM

(Serahkan kepada Urusetia Pendaftaran di tempat melapor)

Saya / kami (nama ibu bapa atau penjaga) ........................................................................

..........................................................bin / binti .................................................................

Dengan ini kebenaran kepada (nama anak) .....................................................................

................................................................No. Kad Pengenalan ..........................................

dari Sekolah SK BESTARI JAYA Daerah/Negeri KUALA SELANGOR, SELANGOR untuk menyertai aktiviti KEJOHANAN RAGBI BAWAH 12 TAHUN yang dikendalikan oleh MAJLIS SUKAN SEKOLAH DAERAH KUALA SELANGOR mulai 2 FEBRUARI 2015 bertempat di KOLEJ VOKASIONAL KUALA SELANGOR, BESTARI JAYA dengan ini mengaku dan sanggup dengan tidak berubah-ubah bagi pihak saya /kami dan pihak anak saya /kami mengikut peraturan Surat Pekeliling Ikhtisas Kementerian Pelajaran Malaysia KP(BS) 8591/Jld.XIV/(24) bertarikh 10 Oktober 1998, para 3(C).

Sesungguhnya saya /kami faham bahawa segala langkah keselamatan sepenuhnya akan diambil oleh pihak penganjur / pengelola bagi mengelakkan dari berlakunya perkara yang tidak diingini dan akan melakukan tindakan segera bagi pihak ibu bapa / penjaga di atas apa-apa juga insiden dalam tempoh tarikh dan tempat yang dinyatakan di atas.

Saya mengaku anak saya / jagaan saya telah mempunyai Insurans Takaful yang sah yang diuruskan oleh pihak sekolah tempat di mana anak saya bersekolah.

Nombor telefon saya untuk dihubungi ialah (HP) : ..............................................(R) : ................................................ (P): ..............................................

Sekian, terima kasih.

Adalah saya yang benar;

..................................................................(Nama : ) Tarikh: ....................(No. KP : ..................................................)

Diakuikan bahawa No. Pendaftaran Insurans Takaful murid nama di atas adalah seperti berikut : ............................................................

Disahkan oleh Pengetua Sekolah:

.................................................................(Nama: ) Tarikh: ...................(No. KP:...................................................) Cop :

CIKGU RUDY : 0129314885