BORANG KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA

BORANG KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA

MAKLUMAT MURID

Nama : ......................................................................... Tarikh Lahir: ...................................

No. Sijil Lahir / Kad Pengenalan ............................................. No. Daftar Sekolah:............

Kelas: ......................... Nama Sekolah: .................................................................................

B. MAKLUMAT IBU BAPA / PENJAGA

Nama: ....................................................................... No K/P: ..............................................

Alamat Rumah : ....................................................................................................................

No. Telefon Rumah: ..............................................................................................................

Jika berlaku kecemasan, sila hubungi :

Nama: ........................................................................ No. Tel H/P : ...................................

C. MAKLUMAT AKTIVITI/PROGRAM

Nama Aktiviti

: Perkhemahan Jayadiri Keahlian Pengakap

Pengelola

: Persatuan Pengakap SMK Nambayan, Tambunan

Tarikh

: 24 - 26 April 2015

Tempat

: SMK Nambayan, Tambunan

Saya ibu bapa / penjaga kepada pelajar tersebut di atas dengan ini mengesahkan butiran yang diberikan adalah benar dan saya juga membenarkan anak / anak jagaan saya menyertai aktiviti tersebut. Saya sedar bahawa guru pengiring bagi pihak Jabatan Pendidikan Sabah atau pihak pengelola program akan mengambil segala langkah keselamatan.

Sehubungan dengan itu, saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak berkenaan sekiranya berlaku sebarang kemalangan atau kejadian yang tidak diingini erlaku tanpa disengajakan terhadap anak / anak jagaan saya semasa dalam perjalanan pergi atau balik atau sewaktu mengikuti program.

Saya juga dengan sepenuh hati membenarkan pihak berkenaan memberikan rawatan perbuatan kepada anak / anak jagaan saya sekiranya perlu.

Tandatangan ibu / bapa / penjaga

......................................................

Nama Penuh (Huruf Besar) ..............................................

Tarikh: ..........................................

Disahkan oleh pihak sekolah

TT: ........................................

Nama: ....................................

Jawatan:..................................