LAMPIRAN 1 SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MENYERTAIAKTIVITI KOKURIKULUMSaya: ...........................................................................................................No. Kad Pengenalan: ...........................................................................................................Beralamat: ......................................................................................................................................................................................................................No. Telefon : ................................................. mengaku adalah waris kepada murid bernama di bawah :Nama Pelajar : .................................................................................................Tahun : 3 ajuNo. KP !Surat "ahir: .................................................................................................Sekolah : Sekolah Kebangsaan Kuala Pari.Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak ! jagaan saya untuk menyertai :Nama Program : PROGRAM 3P LINUS 2.0KUMPULAN 4Tarikh :03.08.2015Tempat : SK KUALA PARI,31450, MENGLEMBU,PERAK.#njuran : PEJABAT PENDIDIKAN KINTA UTARA$. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatiansewajarnya oleh %uru!Pegawai!&rus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatananak!jagaan saya terganggu dalam masa latihan!perkhemahan atau perjalanan!semasa program'maka saya dengansepenuhhati membenarkan%uru!Pegawai!&rus Setia menguruskanbagipihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan.Saya juga mengaku bahawa anak saya telahmempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.Tandatangan (bu bapa!Penjaga : .......................................................................Nama : .......................................................................Tarikh : .......................................................................

)(S#*K#N +",* P,N%,TSaya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya' segala keterangan di atas adalah benar.Tandatangan : .......................................................................Nama : .......................................................................No. Kad Pengenalan : ......................................................................Tarikh : ....................................................................... -op .asmi : .......................................................................LAMPIRAN 2

BORANG PERAKUAN KESIHATAN MURID SEBELUM MENYERTAIAKTIVITI KOKURIKULUM NAMA AKTIVITITEMPAT AKTIVITIPERINGKAT AKTIVITITARIKH MULA TARIKH AKHIRNAMA PENUH MURIDNO. K.P/SIJIL LAHIRJANTINANO. INSURANS TAKAFUL(Dapatkan dari pihaksekolah)NO. TELEFON RUMAHNO. TELEFON TANGANPENJAGAREKOD PERUBATAN:Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya TidakJika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.SILA TANDAKAN JIKA YA DANX JIKA TIDAK DI PETAK YANG BERKENAAN:Pernah Pening atau sakit kepala yangterukPernah dilakukan pembedahan pada tubuhPernah bermasalah pernafasan atau asmaPernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)Alahan pada bisa, ubatan atau air lautPernah alami Diabetes atau tekanan darah tinggiPernah alami kecederaan pada tulangPernah mabuk laut atau pergerakanPernah alami sakit antung Pernah alami masalah buah pinggangPernahkah andadalam temp!h satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berangkit atau cirit"birit# $umpulan DarahA % A% & 'hesus'( )'("SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITANDENGAN ANDA.SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH DILARANG MENYERTAI PERTANDINGAN DI ATAS.Tanda Tangan Peserta* +ama,Disahkan !leh Pengetua ,Tarikh ,......................................................... ............................................................ ............................( ) ( )