NEGERI BAHAGIAN

BUTIR PERIBADI

Nama Penuh

Alamat

No. Kad Pengenalan Lama - - Baru

No. Telefon Bimbit Rumah

Jantina Lelaki Perempuan Keturunan E-mel

AKUAN PERMOHONAN

Saya mengaku akan patuh dan taat kepada segala dasar dan peraturan Parti. Saya juga mengaku segala butir dan kenyataan yangdinyatakan di atas adalah benar. Jika didapati mana-mana butiran dan kenyataan dalam borang ini yang tidak benar maka keahlian sayadalam Parti dengan sendirinya akan batal.

Ahli Biasa (Yuran Tahunan RM2)

Ahli Seumur Hidup (Yuran Seumur Hidup RM200)

Permohonan

Diterima Ditolak

www.keadilanrakyat.org

PARTI KEADILAN RAKYATNo Pendaftaran 1067/90 (Wilayah Persekutuan)

BORANG PERMOHONAN KEAHLIAN (SILA ISI MENGGUNAKAN HURUF BESAR SAHAJA)

Tandatangan

hari bulan tahun

Tarikh

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT SAHAJA

Pengesahan Bahagian

hari bulan tahun

Pengesahan Ibu Pejabat

hari bulan tahun

Tarikh Diterima

Cop Rasmi Bahagian /

Tandatangan Setiausaha

Cop Rasmi Ibu Pejabat

Tarikh Diterima

No. Ahli

Untuk Kelulusan Majlis Pimpinan Tertinggi

Cop Rasmi Setiausaha Agung /

Tandatangan Setiausaha Agung

1 Pemohon hendaklah warganegara Malaysia yang berusia 18 tahun ke atas

2 Pemohon dikehendaki mengisi dengan lengkap butir-butir yang diperlukan di dalam Borang Permohonan Keahlian

3 Setiap permohonan mesti disertakan dengan salinan Kad Pengenalan atau Dokumen Pengenalan Sementara yang sah yangdikeluarkan oleh Jabatan Pendaftaran Negara

4 Setiap permohonan mesti disertakan dengan bayaran yuran sebanyak RM4.00 (RM2.00 untuk yuran pendaftaran & RM2.00untuk yuran tahun pertama) untuk keahlian biasa ataupun RM200.00 untuk keahlian seumur hidup. Yuran ini boleh dibayarmelalui cek ataupun wang pos atas nama Parti KeADILan Rakyat

5 Borang permohonan yang dilengkapkan boleh dikemumakan kepada Bahagian, Badan Perhubungan Negeri ataupun secaralangsung melalui Biro Keahlian Pusat. Sila buat dan simpankan satu salinan borang permohonan untuk rujukan

6 Pemohon akan dimaklumkan secara bertulis oleh Biro Keahlian Pusat melalui Bahagian ataupun Badan Perhubungan Negeri yangberkenaan dalam masa tiga bulan dari tarikh penyerahan permohonannya samada permohonan itu diterima ataupun ditolak

7 Jika pemohon masih belum didaftarkan sebagai ahli dalam masa tiga bulan, pertanyaan boleh dibuat terus kepada Biro KeahlianPusat dengan mengemukakan salinan borang permohonan ataupun menghubungi talian 03.7885.0530

8 Majlis Pimpinan Tertinggi (MPT) melalui Biro Keahlian Pusat berhak membuat apa-apa keputusan atas mana-mana permohonanpendaftaran keahlian atau taraf sesuatu pendaftaran itu dan keputusan itu adalah muktamad

Untuk pertanyaan ataupun keterangan lanjut, sila hubungi :

www.keadilanrakyat.org

Faks : 03.7885.0531

PARTI KEADILAN RAKYATNo Pendaftaran 1067/90 (Wilayah Persekutuan)

PROSEDUR PERMOHONAN KEAHLIAN & PANDUAN PENGISIAN BORANG PERMOHONAN

keahlian@keadilanrakyat.org

Parti KeADILan RakyatBiro Keahlian Pusat

A-1-09, Merchant SquareJalan Tropicana Selatan 1

47410 Petaling Jaya

Tel : 03.7885.0530