Lampiran A

LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN/ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERIBAGI BULAN TAHUN 2015

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama ( Huruf Besar )

No. Kad Pengenalan

No. Telefon

Sekolah :-

Rumah/Hp:

Gred/Kategori/[ kumpulan ( * ) ]

Jawatan

GURU

Pendapatan ( RM )

GajiRM No. Akaun:

Elaun-elaunRM Nama Bank:

Jumlah RM Alamat Bank:

KenderaanJenis / Model

No. Pendaftaran

Kuasa ( c.c )

Kelas Tuntutan A/B/C/D/E/( * )

Alamat Pejabat

SK BATU TELLINGAI, SUBIS,D/A PEJABAT PELAJARAN DAERAH ,SUBIS, 98150 BEKENU.

Alamat Rumah

KENYATAAN TUNTUTAN

Tarikh WaktuTujuan/TempatJarak( k.m. )

BertolakSampai

TUJUAN:

JUMLAH

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi;

500 km pertama : km x 0.70 sen/km : RM

501 km hingga 1,000 km : km x 0.65 sen/km : RM

1,001 km hingga 1,700 km : .. km x ... sen/km : RM...

1,701 km dan seterusnya : .. km x sen/km : RM

Jumlah : RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi ( Resit : RM ..Bas ( Resit ) : RMKeretapi ( Resit ) : RMFeri ( Resit ) : RMLain-lain ( Resit ) : Jumlah :

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN

X Elaun Makan sebanyak RM ........... / hari : RM

X Elaun Harian sebanyak RM / hari : Jumlah : RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL ( BSH ) ELAUN LOJING

.............. malam X BSH sebanyak RM/ hari RM( Resit No. ) Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan RMMalam X Elaun Lojing sebanyak RM................ RM

Jumlah : RM

TUNTUTAN PELBAGAI

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

a. Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi.b. Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa.c. Perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjumlah_RM adalah sebenarnya dibayar oleh saya.d. Panggilan telefon sebanyak RM.dibuat atas urusan ; dane. Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadap

Tarikh : ( Tandatangan )

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh : ( Tandatangan )

... ( Nama )

.. ( Jawatan ) b.p Ketua Setiausaha Pegawai Pengawal

PENGAKUAN DIRI ( jika ada )

Pendahuluan Diri diberi RM..

Pendahuluan Diri diberi RM..

Baki dituntut / Baki dibayar balik RM..

Catatan : ( * ) = jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB ( * ) = potong mana yang tidak berkenaan