borang cadangan ikhlas (retail niaga) ikhlas … · jenis perlindungan kebakaran sekiranya ada...

IKHLAS Point, Tower 11A, Avenue 5, Bangsar South,

A.

1. Nama Penuh Pencadang / Full Name of Proposer

2. No. KP baru / No. Pendaftaran Perniagaan / New IC No. / Company No.

3.

4. ‒

‒

‒

5. Alamat E-mel / E-mail address :

6. Pemegang Gadai Janji/Mortgagee / Lessor

7. Nama dan No. Akaun Bank (Untuk tujuan pulangan Sumbangan Takaful pembahagian lebihan dan / atau tuntutan. Contoh: MBB0001)

Name and Bank Account No. (For the purpose of refund of Takaful Contribution, surplus distribution, and / or claim. E.g.: MBB0001)

8. Lokasi Risiko / Risk Location

9.

B. BUTIR-BUTIR BANGUNAN / DETAILS OF THE BUILDING

1. Jumlah tingkat / No. of storeys : Tahun dibina / Year built :

2. Jenis perlindungan kebakaran sekiranya ada (sila nyatakan) / Type of fire protection if any (please specify) :

(Anak syarikat milik penuh MNRB Holdings Berhad,

dilesenkan di bawah Akta Perkhidmatan Kewangan Islam

2013 dan dikawal selia oleh Bank Negara Malaysia)

(A wholly-owned subsidiary of MNRB Holdings

Berhad,licensed under Islamic Financial Services Act 2013

and regulated by Bank Negara Malaysia)

Tidak / No

ToHH/DD

Ya / Yes

Untuk Kegunaan Pejabat / For Office Use Only:

No. 8, Jalan Kerinchi, 59200 Kuala Lumpur

Tel : 03-2723 9696 Fax : 03-2723 9998

No Nota Lindungan / Cover Note No.

TTTT/YYYY

Correspondence Address

NOTIS PENTING / IMPORTANT NOTICE

Kontrak Takaful Komersil / Non-Consumer Takaful Contract

Period of Takaful :

Dari

Pejabat / OfficeNo. Telefon / Telephone No.

Hingga

BB/MM HH/DD

BUTIRAN PENCADANG / PARTICULARS OF PROPOSER

Kod Ejen / Agent Code

Negeri / State

No. CBP/GST No : 002064777216

Website : www.takaful-ikhlas.com.my

BORANG CADANGAN IKHLAS (RETAIL NIAGA)IKHLAS NIAGA TAKAFUL (RETAIL NIAGA) PROPOSAL FORM

Menurut Perenggan 4(1) Jadual 9 Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013, jika anda memohon Takaful ini untuk tujuan yang berkaitan dengan

perdagangan, perniagaan atau profesion anda, anda berkewajipan untuk mendedahkan apa-apa perkara yang anda tahu sebagai berkaitan kepada

keputusan Takaful Ikhlas Berhad (selepas ini dirujuk sebagai Takaful IKHLAS) untuk menerima atau tidak risiko dan menentukan kadar dan terma

yang dikenakan, dan apa-apa perkara seorang yang munasabah patut tahu adalah berkaitan,jika tidak ia boleh menyebabkan pembatalan kontrak

Takaful, penolakan atau pengurangan tuntutan, perubahan terma-terma atau penamatan kontrak Takaful anda. Kewajipan pendedahan di atas

hendaklah berterusan sehingga kontrak Takaful anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan Takaful IKHLAS. Anda juga mempunyai kewajipan

untuk segera memberitahu Takaful IKHLAS sekiranya setelah kontrak anda dimeterai, diubah atau diperbaharui dengan Takaful IKHLAS apa-apa

maklumat yang dinyatakan di dalam Borang Cadangan (atau apabila anda memohon untuk Takaful ini) tidak tepat atau telah berubah. / Pursuant to

Paragraph 4(1) of Schedule 9 of the Islamic Financial Services Act 2013, if you are applying for this Takaful for a purpose related to your trade,

business or profession, you have a duty to disclose any matter that you know to be relevant to Takaful Ikhlas Berhad’s (hereinafter defined as Takaful

IKHLAS) decision in accepting the risks and determining the rates and terms to be applied and any matter a reasonable person in the circumstances

could be expected to know to be relevant, otherwise it may result in voidance of your contract of Takaful, refusal or reduction of your claim(s), change

of the terms or termination of your contract of Takaful. The above duty of disclosure shall continue until the time your contract of Takaful is entered

into, varied or renewed with Takaful IKHLAS. You also have a duty to tell Takaful IKHLAS immediately if at any time after your contract of Takaful has

been entered into, varied or renewed with Takaful IKHLAS any of the information provided in the Proposal Form (or when you applied for this Takaful)

is inaccurate or has changed.

TAKAFUL IKHLAS BERHAD (593075 U)

Bandar / Town

Alamat Surat Menyurat

No Sijil Takaful / Takaful Certificate No .

Bandar / Town

Bimbit / Hand Phone

Poskod / Postcode

BB/MM

Tempoh Takaful :

From

No Siri / Serial No.

TTTT/YYYY

Negeri / State

Poskod / Postcode

Rumah / House

IKHLAS Retail Niaga Takaful_1215_v1 /6

C.

1. Berdasarkan mana-mana risiko yang anda ingin lindungi :/In respect of any of the risks against which you wish to cover :

2.

D.

Dagangan Am / Retail Trading

Perniagaan Am /

General Merchandise

butik, kasut

boutiques, shoes

Kedai buku / Bookshop

Salun / Salon Kecantikan dan dandanan rambut / Hair dressing and beauty

Simpanan Dagangan Am / Storage of General Merchandise

Restoran / Restaurant

Kedai kopi dan restoran /Coffee shop and restaurants

PELAN / MANFAAT / PLANS / BENEFITS

KEBAKARAN / FIRE

KECURIAN / BURGLARY

WANG / MONEY

Has any previous Insurance company/Takaful operator declined your proposal, refused to renew your policy/ Takaful Certificate or imposed special terms

or conditions?

Ya / Yes

Have you incurred any loss, destruction or damage or any claim or had any claim made against you during the

last three (3) years?

Sekiranya jawapan anda "Ya" pada soalan diatas, sila nyatakan dengan terperinci nama syarikat Insurans/pengendali Takaful yang lalu, tarikh dan jumlah

yang dibayar atau baki tuntutan yang belum dibayar :/ If you answer "Yes" to any of the above, please give full details below including name(s) of previous

Insurance company(s)/Takaful operator, dates and amounts paid or outstanding in respect of any claim :

0.190

Tidak / NoPernahkah anda mengalami kerugian, kemusnahan atau kerosakan atau membuat tuntutan atau pernahkah

tuntutan dibuat terhadap anda selama tiga (3) tahun yang lalu?

0.224

KLASIFIKASI PERNIAGAAN / PEKERJAAN KELAS / CLASS

Clothing / Footwear

langsir & aksesori, permaidani, jubin, peralatan kebersihan, lampu, lampu perhiasan, pinggan

mangkuk, kutleri, barangan dapur, mesin taip, kabinet besi, kalkulator dan lain-lain peralatan

pejabat (tanpa komputer & komputer riba).

A

THE FOLLOWING QUESTIONS MUST BE ANSWERED BY THE PROPOSER

Ya / Yes

SOALAN BERIKUT MESTI DIJAWAB OLEH PENCADANG

Pernahkah mana-mana syarikat Insurans/pengendali Takaful menolak cadangan anda, enggan memperbaharui

polisi/Sijil Takaful anda atau mengenakan syarat khas?

Tidak / No

Furnishing / Household / Office

Equipment

KETERANGAN MANFAAT DAN BUTIRAN PERLINDUNGAN SERTA SUMBANGAN TAKAFUL

DETAILS OF BENEFIT, COVERAGE AND TAKAFUL CONTRIBUTION

KADAR KEBAKARAN / FIRE RATING

TRADE / OCCUPATION CLASSIFICATION 1A

0.258

Makanan, dagangan am, barang-barang runcit (kecuali ubatan cina, makanan mahal termasuk sirip

ikan jerung, sarang burung, abalone dan sebagainya), pembuat konfeksi dan biskut, penjual kek

(tanpa membakar).

Foodstuff, sundry goods (excludes chinese medicine, expensive foodstuff such as sharkfins, bird

nest, abalone, etc.), confectionary & biscuit, cake house (without baking).

Pakaian / Kasut

Minimum protection for Section B : All entrances / exits

including windows must be protected.

Coverage : fire, lightning, riot, strike & malicious damage,

bursting & overflowing of water tanks or pipes & apparatus,

earthquake & volcanic eruption

To be determined by the Takaful Participant (Total Sum Covered for this

Section should not exceed RM5,000,000.00. If exceed this amount, refer to

the Company).

PELAN / PLAN B

SEKSYEN PERLINDUNGAN AMAUN PERLINDUNGAN/ HAD LIABILITI (RM)

Untuk ditentukan oleh Peserta Takaful (Amaun Perlindungan untuk Seksyen

ini sepatutnya tidak melebihi RM5,000,000.00. Jika melebihi, hendaklah

dirujuk kepada pihak Syarikat)

Perlindungan : kebakaran, kilat, kerosakan disebabkan oleh

rusuhan, mogok dan perbuatan khianat, pecahan atau limpahan

dari tangki air atau paip, gempa bumi & letupan gunung berapi.

80,000.0030,000.00 50,000.00

SECTION COVERAGE SUM COVERED / LIMITS OF LIABILITY (RM)

B

PELAN / PLAN A PELAN / PLAN C

Buku, majalah, alat tulis dan produk kertas / Books, magazines, stationery and paper products.

curtains & its accessories, carpets, tiles, sanitary ware, lightings accessories, crockery, cutlery,

kitchen wares, typewriters, metal cabinet, calculator and other office equipment (excluding

computers, laptops and all computer related)

Aksesori / Perhiasan Isi Rumah /

Peralatan Pejabat

C

Kehilangan atau kerosakan kepada harta benda yang dilindungi

di bawah Seksyen A / Loss of or damage to Property Covered

under Section A

Perlindungan minima untuk Seksyen B : Semua pintu keluar /

masuk termasuk tingkap mesti dilindungi.


i) Wang ketika di dalam kediaman Peserta Takaful

Money in the Takaful Participants premises (s)

After business hours - in locked safe / strong room

ii)

iii) Kemalangan Diri akibat (Diserang) setiap orang

Personal Accident (Assault) per person

(Bil. Maksima Individu 2)

(Maximum no. of person - 2)

LIABILITI AWAM / PUBLIC LIABILITY

KEPINGAN KACA / PLATE GLASS

Cermin tetap sehingga / fixed glasses

LIABILITI MAJIKAN / EMPLOYER'S LIABILITY

Pekerja / kakitangan / On Employees

SUMBANGAN TAKAFUL / TAKAFUL CONTRIBUTIONS

KEBAKARAN / FIRE

Perlindungan : kebakaran, kilat dan Peril yang dipilih.

Coverage : fire, lightning and selected Perils

a. Bangunan / On Building

b. Peralatan Pejabat / On Office Equipment

c.

d.

e.

dalam suatu jangka

masa

1,000,000.00

4,000.00

3,000.00

2,000.00

dalam suatu jangka

masa

10,000.00

any one accident

PENGIRAAN SUMBANGAN TAKAFUL / COMPUTATION OF TAKAFUL CONTRIBUTION

E 3,000.00

500,000.00

F 150,000.00

(RM)

10,000.00

15,000.00

mana-mana kemalangan

3,000.00

15,000.00

10,000.00

10,000.00


5,000.00

On insured legal liability to third parties for bodily injury / death

and / or property damage.

any one period

100,000.00

G

10,000.00 15,000.00

seorang seorang

GROUP PERSONAL ACCIDENT - On death and permanent

disablement. Please attach list of names to be covered.

(Limited to six (6) named persons). If more than six (6) named

persons to be covered, additional Takaful Contribution would

be applied.

per person per person

KEMALANGAN BERKELOMPOK - Untuk kematian dan

kehilangan upaya menyeluruh tetap. Sila lampirkan senarai

nama yang dilindungi. (Terhad kepada enam (6) orang yang

dinamakan). Sekiranya lebih daripada enam (6) orang yang

dilindungi, tambahan Sumbangan Takaful akan dikenakan. seorang


200,000.00

20,000.00

1,000,000.00

dalam suatu jangka masa

any one period

any one accident

C

Loss of monies whilst in transit, in custody of, in charge of the

Takaful Participant.

During business hours - in locked safe / strong room /

locked drawers / cash boxes

Semasa waktu perniagaan - tersimpan di dalam peti

keselamatan berkunci / peti besi keselamatan / di dalam

laci berkunci dan kotak wang tunai.

Selepas waktu perniagaan - simpan di dalam peti

keselamatan berkunci / peti besi

Money in transit from Takaful Participant's premises to the

bank and vice versa

10,000.00

6,000.00

10,000.00

D

Liabiliti undang-undang kepada Peserta Takaful terhadap

kecederaan anggota / kematian dan / atau kerosakan harta

benda ke atas pihak ketiga.

150,000.00 200,000.00 300,000.00

any one accident

Wang tunai di dalam perjalanan dari kediaman Peserta

Takaful hingga bank dan sebaliknya

any one period

per person

AMAUN KADAR* SUMBANGAN TAKAFUL

SEKSYEN PERLINDUNGAN TAKAFUL TAKAFUL CONTRIBUTION

SECTIONS

RATE*

(RM) (i) (ii)

TAKAFUL COVERAGE SUM COVERED %

PERLINDUNGAN

(i) x (ii)

APeralatan, Kelengkapan dan Perabot / On Fixtures, Fittings

and Furniture

Jumlah Sumbangan Takaful untuk Seksyen A / Total Takaful Contribution for Section A

Kehilangan duit ketika dalam perjalanan, dalam jagaan atau

dalam tanggungan Peserta Takaful.


* Kadar merujuk kepada jenis perniagaan / klasifikasi pekerjaan seperti yang disenaraikan di atas.

* Rate is based on the type of trade occupation classification as mentioned above.

PELAN / PLAN A PELAN / PLAN B PELAN / PLAN C

RM450.00 RM600.00 RM900.00

Please tick (√) the plan required for Section B to F

Sila tandakan (√) pelan yang diperlukan untuk Seksyen G PELAN / PLAN A PELAN / PLAN B PELAN / PLAN C

Please tick (√) the plan required for Section G RM50.00 RM75.00 RM100.00

Bayaran RM10.00 seorang dikenakan untuk penambahan nama yang dilindungi.

Subject to RM10.00 per person for additional person to be covered

JUMLAH SUMBANGAN TAKAFUL UNTUK SEKSYEN A / TOTAL TAKAFUL CONTRIBUTION FOR SECTION A RM

JUMLAH SUMBANGAN TAKAFUL DALAM SEKSYEN B hingga F (Seperti pelan yang diperlukan)

TOTAL TAKAFUL CONTRIBUTION OF SECTION B to F (Based on plan required)

JUMLAH SUMBANGAN TAKAFUL UNTUK SEKSYEN G / TOTAL TAKAFUL CONTRIBUTION FOR SECTION G RM

JUMLAH SEKSYEN A HINGGA G / SUB TOTAL SECTION A TO G RM

6% CUKAI BARANG DAN PERKHIDMATAN / 6% GOODS AND SERVICES TAX RM

DUTI SETEM / STAMP DUTY RM10.00

JUMLAH SUMBANGAN TAKAFUL / TOTAL TAKAFUL CONTRIBUTIONS RM

E.

1.

2. Saya dengan ini memberi kebenaran secara mutlak dan bersetuju bahawa Takaful IKHLAS boleh memproses, mengguna, menyimpan, mendedahkan,

memindahkan, menyusun, memadankan, mendapatkan dan/atau menukar (semuanya sama ada di dalam atau di luar Malaysia) semua maklumat

peribadi saya yang diberikan kepada dan/atau diperolehi oleh Takaful IKHLAS serta sebarang maklumat yang diperolehi daripada atau berkaitan

dengan Sijil Takaful yang dikeluarkan berasaskan borang cadangan ini (secara kolektif dirujuk sebagai “Maklumat Peribadi”) kepada, daripada atau

dengan sesiapa sahaja yang dianggap perlu oleh Takaful IKHLAS termasuk dan tidak terhad kepada mana-mana ejen, kontraktor, pembekal

perkhidmatan atau pihak ketiga yang dipilih untuk memberi perkhidmatan kepada Takaful IKHLAS dan/atau Bank Negara Malaysia atau mana-mana

pihak berkuasa yang berkaitan yang mana Takaful IKHLAS berkewajiban untuk membuat pendedahan di bawah keperluan undang-undang atau

mahkamah untuk sebarang atau semua tujuan dan tidak terhad:/I hereby irrevocably consent and agree that Takaful IKHLAS may process, use, store,

disclose, transfer, compile, match, obtain and/or exchange (all whether within or outside Malaysia) all my personal information provided to and/or

obtained by Takaful IKHLAS as well as any information derived from or relating to my Takaful Certificate issued based on this Takaful proposal form

(collectively referred to as “Personal Data”), to, from or with any person as Takaful IKHLAS may consider necessary including without limitation any

agent, contractor, service provider or selected third party that provide services to Takaful IKHLAS and/or Bank Negara Malaysia or any other relevant

authorities that Takaful IKHLAS is under obligation to make disclosure to, under the requirements of any law or court for any and all purposes including

without limitation to:

AKTA PERLINDUNGAN MAKLUMAT PERIBADI / PERSONAL DATA PROTECTION ACT

Saya / Kami dengan ini mengaku bahawa semua pernyataan di atas dan dokumen yang disertakan berhubung dengan cadangan ini adalah lengkap dan benar

sepanjang pengetahuan dan kepercayaan Saya / Kami. Saya/ Kami bersetuju bahawa segala pernyataan dan akuan yang terkandung dalam borang cadangan

ini akan menjadi asas kepada Sijil Takaful antara Saya / Kami dan Takaful IKHLAS dan ianya disifatkan sebagai termaktub dan menjadi pelengkap Sijil

Takaful. / I / We hereby agree that all statements made above and other documents submitted in connection with this proposal are complete and true to the

best of My / Our knowledge and belief. I / We agree that this declaration and all statements made above shall form the basis of the Takaful Certificate between

Me / Us and Takaful IKHLAS and they are deemed to be incorporated as an integral part of the Takaful Certificate.

B to F

Sila tandakan (√) pelan yang diperlukan untuk Seksyen B

hingga F

A

G

RM

(Untuk maklumat lengkap, sila rujuk kepada Sijil Takaful yang berkenaan)./(For further details, please refer to the respective Takaful Certificates) .

Saya / Kami bersetuju bahawa Sumbangan Takaful Saya / Kami akan ditempatkan di dalam Akaun Pelaburan Risiko Am (GRIA) dan akan diuruskan oleh pihak

Syarikat berdasarkan prinsip Wakalah sebagaimana yang ditakrifkan olehTakaful IKHLAS serta menepati Syariah. Saya / Kami bersetuju membenarkan Takaful

IKHLAS mengambil 30% daripada Sumbangan Takaful tersebut sebagai Yuran Wakalah. Lanjutan daripada itu, Saya / Kami juga bersetuju bahawa baki

daripada Sumbangan Takaful Saya / Kami akan disalurkan ke dalam Dana Risiko berdasarkan Tabarru' (derma) untuk membantu Peserta Takaful lain yang

ditimpa musibah dan baki yang masih ada di dalam Dana Risiko berkenaan akan dilaburkan oleh Takaful IKHLAS. Sebarang keuntungan daripada pelaburan

tersebut, jika ada, akan dimasukkan semula ke dalam Dana Risiko. Saya / Kami juga bersetuju membenarkan Takaful IKHLAS menolak Caj Pengurusan

Lebihan (SAC) 50% daripada lebihan boleh-agih kasar dari lebihan Dana Risiko pada setiap tahun. Walau bagaimanapun, Takaful IKHLAS boleh, mengikut budi

bicara dan di mana bersesuaian, mengenakan caj kurang daripada 50% daripada lebihan boleh-agih kasar sebagai SAC. Saya / Kami juga memahami bahawa

lebihan boleh-agih bersih dari Dana Risiko, jika ada, akan dikendalikan oleh Takaful IKHLAS mengikut kaedah dan peruntukan berlandaskan prinsip Syariah

yang akan memanfaatkan Peserta Takaful./ I / We agree that My / Our Takaful Contribution shall be placed in the General Risk Investment Account (GRIA) and

shall be managed by Takaful IKHLAS based on the Wakalah principle as defined by Takaful IKHLAS and in accordance to Shariah. In return, I / We agree to

allow Takaful IKHLAS to deduct 30% of the Takaful Contribution as Wakalah fee. I / We further agree that the balance of My / Our Takaful Contribution shall be

allocated into the Risk Fund on a Tabarru' (donation) basis and be used to help other Takaful Participants in time of misfortune and the remaining balance in the

Risk Fund shall be invested by Takaful IKHLAS. Any profit arising out of this investment, if any, shall be allocated to the Risk Fund. I agree to allow the

Company to deduct a Surplus Administration Charge (SAC) of 50% from any gross distributable surplus arising from the Risk Fund. However, Takaful IKHLAS

may at its discretion and where appropriate charge less than 50% from gross distributable surplus as SAC. I / We also understand that the net distributable

surplus arising from the Risk Fund, if any, shall be managed by Takaful IKHLAS according to the method and allocation in accordance to the Shariah principle

that will benefit the Takaful Participant.

Saya memberi izin dan kuasa kepada: (a) Takaful IKHLAS (bermaksud mana-mana anak-anak syarikat milik penuh dan berkaitan dengan MNRB

Holdings Berhad atau Takaful Ikhlas Berhad atau mana-mana penyedia perkhidmatan yang dilantik) untuk memperolehi dan memproses; dan (b)

mana-mana pengamal perubatan, hospital atau institusi perubatan (sama ada diperbadankan atau tidak) yang pernah merawat saya atau memiliki

rekod mengenai saya atau kesihatan saya untuk menyediakan maklumat yang relevan dan dokumen-dokumen yang diperlukan oleh Takaful IKHLAS

untuk menentukan sama ada untuk menerima cadangan saya atau meluluskan sebarang tuntutan yang dibuat ke atas Sijil Takaful yang dikeluarkan

kepada saya. Saya juga bersetuju bahawa Salinan pemberian kuasa ini adalah berkuat kuasa dan sah seperti salinan asal./ I hereby consent and

authorize: (a) Takaful IKHLAS (means any of MNRB Holdings Berhad or Takaful Ikhlas Berhad owned subsidiaries and associate companies or

Takaful IKHLAS or any of its appointed service providers) to obtain and process; and (b) any medical practitioner, hospital, medical institution or any

person (whether incorporated or not) who has ever attended to me or has records on me or my health to provide relevant information and documents

required by Takaful IKHLAS to determine whether to accept my proposal or approve any claim arising from the Takaful Certificate issued to me. I

further agree that a photocopy of this authorization will be as effective and valid as the original.

AQAD DAN KEBENARAN / DECLARATION AND AUTHORIZATION


a)

b)

c)

d)

e)

f)

3.

Tandatangan Pencadang/Signature of Proposer :

Cop Syarikat/Company's Stamp:

G.

Nama Pemegang Kad :

Name of Card Member :

No Kad kredit : Tarikh Tamat :

Credit Card No : Expiry Date :

Tandatangan Pemegang Kad / Card Member's Signature

Saya dengan ini memberi kebenaran secara mutlak dan bersetuju bahawa Takaful IKHLAS boleh memproses, mengguna, menyimpan, mendedahkan,

memindahkan, menyusun, memadankan, mendapatkan dan/atau menukar (semuanya sama ada di dalam atau di luar Malaysia) semua maklumat

peribadi saya yang diberikan kepada dan/atau diperolehi oleh Takaful IKHLAS serta sebarang maklumat yang diperolehi daripada atau berkaitan

dengan Sijil Takaful yang dikeluarkan berasaskan borang cadangan ini (secara kolektif dirujuk sebagai “Maklumat Peribadi”) kepada, daripada atau

dengan sesiapa sahaja yang dianggap perlu oleh Takaful IKHLAS termasuk dan tidak terhad kepada mana-mana ejen, kontraktor, pembekal

perkhidmatan atau pihak ketiga yang dipilih untuk memberi perkhidmatan kepada Takaful IKHLAS dan/atau Bank Negara Malaysia atau mana-mana

pihak berkuasa yang berkaitan yang mana Takaful IKHLAS berkewajiban untuk membuat pendedahan di bawah keperluan undang-undang atau

mahkamah untuk sebarang atau semua tujuan dan tidak terhad:/I hereby irrevocably consent and agree that Takaful IKHLAS may process, use, store,

disclose, transfer, compile, match, obtain and/or exchange (all whether within or outside Malaysia) all my personal information provided to and/or

obtained by Takaful IKHLAS as well as any information derived from or relating to my Takaful Certificate issued based on this Takaful proposal form

(collectively referred to as “Personal Data”), to, from or with any person as Takaful IKHLAS may consider necessary including without limitation any

agent, contractor, service provider or selected third party that provide services to Takaful IKHLAS and/or Bank Negara Malaysia or any other relevant

authorities that Takaful IKHLAS is under obligation to make disclosure to, under the requirements of any law or court for any and all purposes including

without limitation to:

Berhubung dengan produk-produk dan/atau perkhidmatan-perkhidmatan yang ditawarkan oleh Takaful IKHLAS kepada saya dan/atau berkaitan

dengan pemadanan bagi sebarang tujuan mana-mana Maklumat Peribadi saya di dalam simpanan Takaful IKHLAS; dan/atau /In connection with

the products and/or services offered by Takaful IKHLAS to me and/or in connection to matching for whatever purpose of any of my Personal Data

under the possession of Takaful IKHLAS; and/or

Bagi tujuan mempromosi produk-produk lain dan/atau perkhidmatan oleh Takaful IKHLAS dan/atau mana-mana rakan strategiknya secara amnya

kepada saya. Sekiranya saya tidak ingin menerima sebarang maklumat promosi daripada atau mana-mana rakan strategiknya, saya akan

memaklumkan secara bertulis ke alamat Takaful IKHLAS yang disediakan di dalam borang ini. /For the purpose of promoting other products

and/or services by Takaful IKHLAS and/or its strategic partners, generally to me. If I do not wish to receive any promotional information from any

of its strategic partners, I will notify by writing to Takaful IKHLAS’s address provided in this form.

Untuk memudahkan pengendalian perniagaan Takaful IKHLAS atau operasi prosedur-prosedur dalaman Takaful IKHLAS; dan/atau

To facilitate the conduct of Takaful IKHLAS’s business or the operations of the Takaful IKHLAS’s internal procedures; and/or

Saya membenarkan Pusat Kad Kredit______________ untuk mendebit Akaun Kad Kredit ____________________ saya sepertimana yang dinyatakan di

bawah dan untuk membayar Takaful Ikhlas Berhad (TIB) jumlah Sumbangan Takaful yang sewajarnya bagi IKHLAS Retail Niaga yang saya sertai

berjumlah RM ___________________ (termasuk RM10.00 duti setem)

Saya juga memahami bahawa pembayaran akan bermula selepas pihak Bank menerima dan memproses borang persetujuan ini. Saya bertanggungjawab

memaklumkan pihak Bank dan TIB secara bertulis mengenai sebarang perubahan yang mungkin membatalkan arahan ini.

Tarikh/Date :

Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah membaca, memahami dan bersetuju untuk tertakluk kepada segala terma dan syarat yang dinyatakan di

dalam borang cadangan ini termasuk sebarang perubahan atau mana-mana pindaan yang dibuat oleh pihak Takaful IKHLAS berkenaan dengan terma

dan syarat di dalam borang cadangan ini. / I hereby declare that I have read, understood and agreed to be bound by all the term and conditions as

mentioned in this proposal form including any variation or all amendments made thereof by Takaful IKHLAS relating to any of the terms and conditions

contained in this proposal form.

Saya faham bahawa saya boleh meminta akses kepada dan akan memaklumkan Takaful IKHLAS jika terdapat perubahan kepada Maklumat Peribadi

saya secepat yang mungkin dan bersetuju bahawa Takaful IKHLAS tidak akan dipertanggungjawabkan atas sebarang kerugian sama ada secara

langsung atau tidak, atau lain-lain liabiliti sama ada sivil atau jenayah disebabkan kesalahnyataan fakta sebenar atau penyembunyian tentang sesuatu

fakta material untuk mempengaruhi orang lain untuk melakukan perbuatan yang merugikannya, serta Maklumat Peribadi yang tidak tepat atau tidak

lengkap yang diberikan oleh saya.

I understand that I can request access to and will keep Takaful IKHLAS updated of any change to my Personal Data as soon as practicable and agree

that Takaful IKHLAS shall not be liable for any direct or indirect loss or other liabilities under civil or criminal due to misrepresentation of the truth or

concealment of a material fact to induce another to act to its detriment, inaccurate or incomplete Personal Data provided by me.

KAEDAH PEMBAYARAN / METHOD OF PAYMENT

Tarikh / Date

I also understand that my first payment shall only commence after the Bank receives and processes the application form. It is my responsibility to advise

the Bank and TIB by written notice of any change which invalidates this authorization.

I hereby authorize ______________ Credit Card Center to debit my ____________________ Card Account as indicated below and to pay Takaful Ikhlas

Berhad (TIB) the amount for the appropriate Takaful Contribution of IKHLAS Retail Niaga which I have agreed amounting to RM __________________

(Inclusive of RM10.00 stamp duty)

Untuk menambahbaik produk dan/atau perkhidmatan yang disediakan oleh Takaful IKHLAS;

To improve the products and/or services provided by Takaful IKHLAS;

Untuk sebarang tujuan proses undang-undang atau mahkamah yang dimulakan oleh atau diserahkan terhadap saya atau Takaful IKHLAS, sama

ada Takaful IKHLAS adalah pihak yang terlibat atau tidak. / For purposes of any legal or court process initiated by or served on me or Takaful

IKHLAS, whether or not Takaful IKHLAS is a party.

Untuk tujuan menyiasat, melaporkan dan pencegahan atau sebaliknya aktiviti-aktiviti yang berkaitan dengan pengubahan wang haram,

pembiayaan keganasan, penyelewengan, pengelakan cukai dan aktiviti-aktiviti jenayah secara amnya, penyelenggaraan pangkalan data, analisa

statistik, pengesahan tuntutan, audit, pengendalian dan penyelesaian aduan pelanggan, dan hal-hal operasi seperti yang diperuntukkan oleh

undang-undang; dan /atau / For purposes of investigating, reporting and preventing or otherwise in relation to money laundering, terrorist

financing, fraud, tax evasion and criminal activities generally, maintenance of databases, statistical analysis, claim verification, audit, customer

complaints handling and resolution, and operational matters as required by the law; and/or


H.

1.

2. Segala terma dan syarat-syarat di dalam Sijil Takaful adalah termaktub kepada persetujuan dari Takaful IKHLAS.

All terms and conditions in the Takaful Certificate is subject to the approval of Takaful IKHLAS.

3. Perlindungan ini tidak akan berkuat kuasa selagi Borang Cadangan ini belum diterima oleh Takaful IKHLAS.

No cover is in force until this Proposal Form has been accepted by Takaful IKHLAS.

4.

5.

6.

7.

8

No. KP Baru / NRIC No. Tarikh / Date

Jawatan / Designation

Sumbangan Takaful kepada pihak Syarikat mestilah dibayar dan diterima oleh Takaful IKHLAS dalam tempoh enam puluh (60) hari dari tarikh

permulaan Sijil Takaful ini atau Endosmen / pembaharuan Sijil Takaful. Jika syarat ini tidak dipatuhi, Sijil Takaful ini akan terbatal secara automatik dan

Takaful IKHLAS memiliki hak terhadap Sumbangan Takaful pro-rata bagi tempoh dimana Takaful IKHLAS menyediakan perlindungan. / Takaful

Contribution due to Takaful IKHLAS must be paid and received by the Company within sixty (60) days from the inception date of this Takaful

Certificate or Endorsement/ renewal Takaful Certificate. If the condition is not complied with, this Takaful Certificate shall be automatically cancelled

and Takaful IKHLAS shall be entitled to the pro-rated Takaful Contribution for the period Takaful IKHLAS provides the cover.

Soalan-soalan dalam borang cadangan ini dan sebarang maklumat lain yang kami minta secara khusus yang berkaitan dengan fakta adalah dianggap

penting kepada pengunderaitan Takaful ini. Walau bagaimanapun, disebabkan tiada senarai soalan yang lengkap, sila pertimbangkan sekiranya anda

mengetahui sebarang maklumat penting lain di mana maklumat ini yang boleh mempengaruhi penilaian dan penerimaan risiko oleh kami. / The

questions on this proposal form and any other details we specifically request relate to facts which we consider material to underwriting this Takaful.

However, because no list of questions can be exhaustive, please consider whether there is any other material information which is known to you which

could influence our assessment and acceptance of the risk.

Perlindungan yang disebutkan di dalam Borang Cadangan ini tidak bermaksud sebagai bahan bukti penerimaan oleh Takaful IKHLAS melainkan ianya

telah dinyatakan di dalam Sijil Takaful / Nota Perlindungan yang mengesahkan perlindungan./Coverage(s) requested in this Proposal Form is not to be

construed as an acceptance or commitment on the part of Takaful IKHLAS unless the same is incorporated in the Takaful Certificate / Cover Note

evidencing such cover.

NOTA PENTING / IMPORTANT NOTES

Sumbangan Takaful, yuran dan wang lain yang dibayar di bawah Sijil Takaful adalah tertakluk kepada Cukai Barang dan Perkhidmatan (CBP) kecuali

dinyatakan sebaliknya mengikut peruntukan Undang-undang yang berkenaan. / The Takaful Contribution, fee and/or monies payable under this

Takaful Certificate are subject to Goods and Services Tax (GST) unless otherwise stated as applicable according to the provision of relevant Law.

Bagi mematuhi Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram, Pencegahan Pembiayaan Keganasan dan Hasil Daripada Aktiviti Haram 2001 dan

Piawaian Bank Negara Malaysia Pencegahan Pengubahan Wang Haram dan Pencegahan Pembiayaan Keganasan-Insurans dan Takaful (Sektor 2),

saya dengan ini mengesahkan berdasarkan pengetahuan saya perkara berikut: / In compliance with Anti-Money Laundering, Anti-Terrorism Financing

and Proceeds of Unlawful Activities Act 2001 and Bank Negara Malaysia Standard on Anti-Money Laundering and Counter Financing of Terrorism –

Insurance and Takaful (Sector 2), I hereby confirm to the best of my knowledge the following:

Sijil Takaful akan dikeluarkan dalam tempoh tiga puluh (30) hari bekerja selepas permohonan anda diterima oleh Takaful IKHLAS, jika kesemua

dokumen-dokumen (termasuk semua maklumat dan dokumen tambahan dari penaksiran pengunderaitan) yang lengkap diterima./Upon receipt of

completed documents (including all additional information and documents arising from underwriting assessment), a Takaful Certificate will be issued

within thirty (30) working days after your application is accepted by Takaful IKHLAS.

Tandatangan / Signature

(Untuk Kegunaan Kakitangan Takaful IKHLAS atau Perantara Sahaja) / (For Use by Staff of Takaful IKHLAS or Intermediary only)

Nama / Name

PENGESAHAN IDENTITI PELANGGAN / VERIFICATION OF CUSTOMER’S IDENTITY

Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah melihat Kad Pengenalan / Sijil Kelahiran / Pasport / dokumen pendaftaran syarikat yang berkaitan /

surat / dokumen pengesahan individu yang mewakili syarikat dan mengesahkan pengenalan/ identiti Pencadang / Peserta Takaful dengan

menggunakan dokumen-dokumen tersebut./I hereby declare that I have sighted the original NRIC / Birth Certificate / Passport / company-related

registration document / authorization letter/documents for any person authorized to represent the company and verified the identity of the Proposer /

Takaful Participant through these documents.

UNTUK KEGUNAAN EJEN ATAU PEJABAT / FOR AGENT'S OR OFFICE USE ONLY

Adalah penting bagi anda untuk menyimpan resit yang diterima daripada Takaful IKHLAS sebagai bukti pembayaran Sumbangan Takaful .

It is important for you to keep the receipt that you receive from Takaful IKHLAS as proof of payment of the Takaful Contributions.


borang cadangan ikhlas (retail niaga) ikhlas … · jenis perlindungan kebakaran sekiranya ada...

Documents