KP(PP) 0137/43

LAMPIRAN B

SURAT AKUAN BAGI PEGAWAI DAN PASANGAN

YANG BERKHIDMAT DI SEKOLAH-SEKOLAH PEDALAMAN

PERMOHONAN ELAUN KHAS MENGIKUT LOKASI DAN TAHAP KESUSAHAN BAGI PEGAWAI PERKHIDMATAN PENDIDIKAN DAN ANGGOTA KUMPULAN

SOKONGAN YANG BERTUGAS DI SEKOLAH-SEKOLAH PEDALAMAN.

MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON

1. Nama (Huruf Besar) :

2. No. Kad Pengenalan :

3. Jawatan dan Gred :

4. Tarikh Penempatan Di Sekolah Sekarang (Pedalaman) :

5. Alamat Rumah Pemohon Ketika Bertugas :

6. Alamat Sekolah (Pedalaman) :

7. Kategori Pedalaman :

MAKLUMAT PASANGAN (SUAMI / ISTERI)

8. Nama :

9. No. Kad Pengenalan :

10. Jawatan dan Gred :

11. Alamat Rumah Ketika Bertugas :

12. Alamat Sekolah (Pedalaman) :

13. Kategori Pedalaman :

PENGAKUAN PEGAWAI

Saya mengaku bahawa : (i) semua maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar (ii) pasangan saya tidak akan menuntut elaun ini dan saya bertanggungjawab terhadapnya. Tarikh : _____________________ ____________________________ (Tandatangan pegawai)