7/25/2019 Blangko Daftar Riwayat Hidup

1/6

1

Sesuai dengan Keputusan Kepala

Badan Kepegawaian Negara RI

Nomor : 11 Tahun 2002

Tanggal : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYATHIDUP

3

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan Golongan Ruang

4 Tempat Lahir / Tgl. Bln. Thn. Lahir

5 eni! "elamin Pria/# a nit a $ %

& ' g a m a

( )tatu! Perka*inan Bel um " a *i n/ "a*in / and a / +ud a $ %

, 'lamat Rumah

a. alan

-. "elurahan /+e!a

. "eamatan

d. "a-upaten /"ota

e Propin!i

"eterangan Badan

a. Tinggi 0m%

-. Berat Badan 0"g%

. Ram-ut

d. Bentuk uka

e #arna "ulit

. iriiri "ha!

g. aat Tu-uh

1. "egemaran 0 6o--7%

$% oret 7ang tidak perlu

Pa! Photo8kuran 3 9 4

7/25/2019 Blangko Daftar Riwayat Hidup

2/6

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

N. Tingka!Nama

Pendidikan"uru#an

$TT%&Tanda

Lulu#&I'a(a)

Ta)un

Tem*a!

Nama Ke*ala

$ekla)&Direk!ur&

Dekan&Prm!r

1 + , - / 0

1 )+

2 ) L T P

3 ) L T '

4 +.I

5 +.II

& +.III/

'kademi

( +.I:

, ).1

).2

1 ).3

11 )pe!iali! I

12 )pe!iali! II

13 Proe!i

+. Kur#u# & La!i)an di Dalam dan di Luar Negeri

N. Nama Kur#u#&La!i)an

Lamana&Tgl&

%ln&T)n #.d.

Tgl&%ln&T)n

I'a(a)&Tanda

Lulu#&$ura!Ke!erangan

Ta)un

Tem*a! Ke!erangan

1 + , - /

7/25/2019 Blangko Daftar Riwayat Hidup

3/6

III. RIWAYAT PEKER"AAN

1. Ri2aa! Ke*angka!an Glngan Ruang Pengga'ian

N. Pangka!

Gl Ruang

Pengga'ian

%erlaku

Ter)i!ung

3ulai

Tanggal

Ga'i Pkk

$ura! Ke*u!u#anPera!uran

1ang

Di'adikan

Da#arPe'a4a! Nmr Tanggal

1 + , - / 0 5 6

+. Pengalaman "a4a!an & Peker'aan

N."a4a!an &

*eker'aan

3ulai dan

$am*ai

Glngan

RuangPengga'ian

Ga'i

Pkk

$ura! Ke*u!u#an

Pe'a4a! Nmr Tanggal

1 + , - / 0 5

7/25/2019 Blangko Daftar Riwayat Hidup

4/6

I7. TANDA "A$A & PENGHARGAAN

N.Nama %in!ang & $a!a Len8ana &

Peng)argaanTa)un Perle)an

Nama Negara&In#!an#i 1ang

3em4eri

1 + , -

7. PENGALA3AN

1. Kun'ungan ke Luar Negeri

N. N e g a r aTu'uan

Kun'ungan Lamana Yang 3em4iaai

1 + , -

7I. KETERANGAN KELUARGA

1. I#!eri & $uami

N. Nama Tem*a! La)ir Tanggal La)ir Tanggal Nika) Peker'aan Ke!erangan

1 + , - / 0

+ . A n a k

N. Nama"eni#

KelaminTem*a! La)ir Tanggal la)ir Peker'aan Ke!erangan

1 + , - / 0

7/25/2019 Blangko Daftar Riwayat Hidup

5/6

,. %a*ak dan I4u

N. Nama Tgl La)ir &Umur Peker'aan Ke!erangan

1 + , -

-. %a*ak dan I4u 3er!ua

N. Nama Tgl La)ir &Umur Peker'aan Ke!erangan

1 + , -

. $audara Kandung

N. Nama"eni#

KelaminTgl. La)ir &Umur Peker'aan Ke!erangan

1 + , - /

7II. KETERANGAN ORGANI$A$I

1. $ema#a 3engiku!i Pendidikan *ada $LTA ke %a2a)

N.Nama

Organi#a#i

Kedudukan dalam

Organi#a#i

Dalam Ta)un

#&d Ta)un Tem*a!Nama Pim*inan

Organi#a#i

1 + , - /

7/25/2019 Blangko Daftar Riwayat Hidup

6/6

+. $ema#a 3engiku!i Pendidikan *ada Perguruan

N.Nama

Organi#a#i

Kedudukan dalam

Organi#a#i

Dalam Ta)un

#&d Ta)unTem*a!

Nama Pim*inan

Organi#a#i

1 + , - /

,. $e#uda) $ele#ai Pendidikan dan a!au $elama 3en'adi Pega2ai

N.Nama

Organi#a#i

Kedudukan dalam

Organi#a#i

Dalam

Ta)un #&d

Ta)unTem*a!

Nama Pim*inan

Organi#a#i

1 + , - /

7III. KETERANGAN LAIN9LAIN

N. Nama ke!erangan$ura! Ke!erangan

TanggalPe'a4a! Nmr

1 + , -

1 "eterangan Berkelakuan Baik

2 "eterangan Ber-adan )ehat

3 "eterangan Lain ;ang +ianggap Perlu

+emikian +atar Ri*a7at 6idup ini !a7a -uat dengan !e!ungguhn7a dan apa-ila di kemudian hari

terdapat keterangan 7ang tidak -enar< !a7a -er!edia dituntut di muka Pengadilan !erta -er!edia menerima

!egala tindakan 7ang diam-il oleh pemerintah.

=.=========== 2=..

;ang em-uat