7/26/2019 BA Surat Peminjaman Barang.docx

1/3

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PUPUT Jalan Pasar Parittiga Kecamatan Parittiga Kabupaten Bangka Barat Telpon 0715-351631

SURAT PEMINJAMAN BARANG

1. Yang bertanatangan iba!a" ini #$ama #

Jabatan #

Bermaksu untuk memin%am barang in&entaris berupa #

atas pemin%aman tersebut' pemin%am bertanggung%a!ab ter"aap akibat (ang timbul apabila

barang tersebut rusak' "ilang sb.' an akan mengembalikan paa !aktu (ang itetapkan.

)emikian surat keterangan ini ibuat untuk ipergunakan seperlun(a.

Puput' *015

Pengurus Barang Peminjam,

Ery Handoko, AMAK

NIP !""#$%&!& '%%(%$ ! %%( NIP

Menge)a*uiKe+aa Puskesmas Pu+u)

Sumono -inarno, SKMNIP!"..%&!/ '%%&%! ! %%#

a

.

$ama Barang #

b.

Koe Barang #

c. +egister #.

untuk Keperluan #

e.

,ama Pemin%aman #

. TanggalPengembalian

#

7/26/2019 BA Surat Peminjaman Barang.docx

2/3

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA BARAT

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS PUPUT Jalan Pasar Parittiga Kecamatan Parittiga Kabupaten Bangka Barat Telpon 0715-351631

SURAT PEMINJAMAN BARANG

1. Yang bertanatangan iba!a" ini #$ama # Pt.ima!an /ongso am' 2

Jabatan # Peneta B4 Parittiga

Bermaksu untuk memin%am barang in&entaris berupa empat unit be

atas pemin%aman tersebut' pemin%am bertanggung%a!ab ter"aap akibat (ang timbul apabilabarang tersebut rusak' "ilang sb.' an akan mengembalikan paa !aktu (ang itetapkan.

)emikian surat pemin%aman ini ibuat untuk ipergunakan seperlun(a.

Puput' ** pril *016

Pengurus Barang Peminjam,

a.

$ama Barang #

b.

Koe Barang #

c. +egister #.

untuk Keperluan # Kegiatan Bakti sosial )onor )ara" iKa!asan Parittiga

e.

,ama Pemin%aman # 1 atu ari

. Tanggal

Pengembalian

# ** pril *016

7/26/2019 BA Surat Peminjaman Barang.docx

3/3

Ery Handoko, AMAK Pd)Hima0an -ongso Adam, SENIP !""#$%&!& '%%(%$ ! %%(

Menge)a*uiKe+aa Puskesmas Pu+u)

Sumono -inarno, SKMNIP!"..%&!/ '%%&%! ! %%#