RISTEKDIKTI

KEMENTERIAN-RI&ET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGl

KOORDINASIPERGURUAN TINGGI SWASTA WILAYAH IV

Jalan Penghulu Haji Hasan Mustofa Nomor 38 Bandung 40124Telpon (022) 7275630 / (022) 7274377, FAX (022) 7207812

Website : http://www.kopertis4.or.id, E-Mail: infomiasi@kopertis4.or.id

Nomor : oSS^K4/KL/2016Lampiran : Satu eksemplarPerihal : Perpanjangan pengusulan pendirian, perubahan bentuk perguruan tinggi

swasta, dan pembukaan program studi tahun 2016

2 9 FEB 2015

Yth. Pimplnan yayasan/perguruan tinggi swastadi Lingkungan Kopertis Wilayah IV

Merujuk surat Dirjen Kelembagaan llmu Pengetahuan Teknologi dan Pendidikan TinggiNomor 236/C.C4/KL/2015 tanggal 25 Februari 2016 perihal perpanjangan pengusulanpendirian perguruan tinggi swasta, perubahan bentuk perguruan tinggi swasta, danpembukaan program studi tahun 2016, dengan ini kami beritahukan bahwa ketentuanterkait pengusulan untuk memperoleh surat rekomendasi dari Kopertis Wilayah IVsebagai berikut:

1. Surat permohonan disampaikan kepada Koordinator Kopertis Wilayah IV dengandisertai dokumen seperti yang ditetapkan oleh Ditjen Kelembagaan IPTEK dan Diktipada laman www.silemkerma.dikti.go.id (dokumen yang harus dilengkapi terlampir)

2. Usulan beserta dokumen akan ditelaah oleh Tim Penilai independen yang dibentuk

oleh Kopertis Wilayah IV3. Usulan yang akan diproses adalah usulan dari badan penyelenggara/perguruan tinggi

yang tidak mengajukan sebelum ada perpanjangan ini4. Batas akhir usulan adalah tanggal 8 Maret 2016

5. Untuk seluruh proses ini tidak dipungut biaya apapun

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Tembusan:

1. Dirjen Kelembagaan Iptek dan Pendidikan Tinggi Kemenristekdikti2. Direktur Pengembangan Kelembagaan Perguruan Tinggi

KOORDIfjA

PERGIIRUAN TlSWASTA WILAV/^

rcHftgtor,

AWul^ttjakim Halim'"^9^6091419860110011

Lampiran Surat Nomor 0880/K4/KL/2016 tanggal 29 Februari 2016

Dokumen persyaratan usulan pendirian perguruan tinggi:

1. Surat permohonan rekomendasi pendirian PTS dari badan penyelenggara ditujukan kepadaKoordinator Kopertis Wilayah IV

2. Akta notaris pendirian badan penyelenggara dari PTS yang akan didirikan beserta semua perubahan

yang telah dllakukan

3. Surat keputusan dari pihak yang berwenang tentang pengesahan badan penyelenggara sebagaibadan hukum dari PTS yang akan didirikan

4. Ketersediaan lahan untuk kampus perguruan tinggi

5. Studi kelayakan

6. Rancangan statuta

7. Instrumen akreditasi pendirian perguruan tinggi dari BAN-PT yang sudah diisi oleh badan

penyelenggara

8. Instrumen akreditasi pembukaan prodi dari BAN-PT yang sudali diisi oleh badan penyelenggara

(satu instrumen pembukaan prodi untuk setiap prodi)9. Rancangan rencana strategis

10. Rancangan sistem penjaminan mutu internal11. Laporan keuangan badan penyelenggara

Dokumen persyaratan usulan penambahan prodi:

1. Surat permohonan rekomendasi penambahan prodi dari Rektor/Ketua/Direktur ditujukan kepadaKoordinator Kopertis Wilayah IV

2. Surat persetujuan penambahan prodi dari badan penyelenggara PTS3. Rekomendasi senat perguruan tinggi atas penambahan prodi4. Akta notaris pendirian badan penyelenggara dari PTS yang akan membuka prodi beserta semua

perubahan yang telah dilakukan5. Dokumen keputusan dari pihak berwenang tentang pengesahan badan penyelenggara PTS yang

mengusulkan pembukaan prodi sebagai badan hukum6. Surat keputusan IVIenteri tentang izin pendirian PTS atau perubahan bentuk PTS yang akan

membuka prodi

7. Rencana strategis PTS

8. Usul pembukaan program studi yang berisi instrumen akreditasi prodi dari BAN-PT/LAM (satuinstrumen akreditasi untuk setiap prodi yang akan ditambahkan) yang sudah diisi oleh pemimpinPTS

9. Surat pernyataan di atas meterai, bebas konflik internal badan penyelenggara dan/atau tingkat PTS

Dokumen persyaratan usulan perubahan bentuk PTS:

1. Surat permohonan rekomendasi perubahan bentuk PTS dari badan penyelenggara ditujukan

kepada Koordinator Kopertis Wilayah IV2. Akta notaris pendirian badan penyelenggara dari PTS yang diusulkan untuk diubah bentuk, beserta

semua perubahan yang telah dilakukan3. Surat keputusan dari pihak yang berwenang tentang pengesahan badan penyelenggara sebagai

badan hukum dari PTS yang akan diubah bentuk

4. Ketersediaan lahan untuk kampus perguruan tinggi

5. Studi kelayakan6. Rancangan statuta

7. Instrumen akreditasi pendirian perguruan tinggi dari BAN-PT yang sudah diisi oleh badan

penyelenggara

8. Instrumen akreditasi pembukaan prodi dari BAN-PT yang sudah diisi oleh badan penyelenggara

(satu instrumen pembukaan prodi untuk setiap prodi)9. Rancangan rencana strategis

10. Rancangan sistem penjaminan mutu internal

11. Laporan keuangan badan penyelenggara

12. Surat pernyataan di atas meterai, bebas konflik internal badan penyelenggara dan/atau tingkat PTS