Monthly / Bulanan

Quarterly / Suku tahun

Half-yearly / Setengah tahun

Annually / Tahunan

Sun Life Malaysia Assurance Berhad* (197499-U)Sun Life Malaysia Takaful Berhad* (689263-M)Level 11, 338 Jalan Tuanku Abdul Rahman, 50100 Kuala Lumpur, MalaysiaTelephone (603) 2612 3600 Facsimile (603) 2698 7035 Customer Careline 1300-88-5055 sunlifemalaysia.com

APPLICATION FOR CIMB DIRECT DEBIT SERVICE / PERMOHONAN PERKHIDMATAN CIMB DIRECT DEBIT NOTE: / NOTA:Complete the form in CAPITAL LETTERS and return for verification by the account - holding branch. / Lengkapkan borang ini dengan HURUF BESAR dan kembalikan ke cawangan di mana akaun anda dibuka untuk pengesahan.

SECTION A: PARTICULAR OF ACCOUNT HOLDER / SEKSYEN A: MAKLUMAT PEMEGANG AKAUN

Name of account holder / Nama pemegang account

New NRIC number / Nombor kad pengenalan baru

– –

Other identification number / Nombor pengenalan lain

Name of payee organisation / Nama organisasi penerima

Name of customer/borrower/policy/contract/certificate owner / Nama pelanggan/peminjam/pemegang polisi/kontrak/sijil

Policy/Contract/Certificate number / Nombor polisi/kontrak/sijil

New application / Permohonan baru Change of account details / Pertukaran butiran akaun

Max. payment Limit /Had maksima bayaran

or No max. limit /atau tiada had maksima

Effective payment Date /Tarikh bermula bayaran

The effective payment date will be commence upon successful processing of this direct debit service application. /Pembayaran akan bermula berkuatkuasa selepas proses permohonan perkhidmatan direct debit ini berjaya.

Payment frequency / Kekerapan bayaran

R M , , .

Payment reference number / Nombor rujukan bayaran

Date / Tarikh D D – M M – Y Y Y Y

SECTION C: FOR PAYEE ORGANISATION USE ONLY / SEKSYEN C: UNTUK KEGUNAAN ORGANISASI PENERIMA SAHAJA

SECTION D: DECLARATION / SEKSYEN D: PENGAKUAN

Particulars of payment /Butir-butir Pembayaran:

Confirm by / Dipastikan oleh:

SECTION B: PARTICULARS OF PAYMENT / SEKSYEN B: BUTIR-BUTIR BAYARAN

1. I/We authorise Sun Life Malaysia Assurance Berhad/Sun Life Malaysia Takaful Berhad to deduct an amount equal to the premiums/contributions for this insurance/contract from my/our CIMB Bank or CIMB Islamic account. I/We will ensure that my/our account will have sufficient funds to meet the above payment. This instruction shall remain in-force until it is revoked by me/us in writing. By signing this direct debit authorisation form, I/we hereby agree and acknowledge that, I/we have read and understood the terms and conditions of the CIMB Bank or CIMB Islamic direct debit authorisation as posted on www.cimbbank.com.my or www.cimbislamic.com and agree to be bound by the said terms and conditions. / Saya/Kami membenarkan Sun Life Malaysia Assurance Berhad/Sun Life Malaysia Takaful Berhad untuk memotong jumlah yang bersamaan dengan premium/sumbangan ini dari akaun CIMB Bank atau CIMB Islamic saya/kami. Saya/Kami akan memastikan akaun saya/kami mempunyai jumlah baki yang mencukupi untuk memenuhi bayaran di atas. Arahan ini akan berkuatkuasa sehingga saya/kami membatalkan arahan ini secara bertulis. Dengan menandatangani boring kebenaran debit terus ini, saya/kami dengan ini bersetuju dan mengakui bahawa saya/kami telah membaca dan memahami terma-terma dan syaratsyarat kebenaran debit terus CIMB Bank atau CIMB Islamic seperti yang dimaklumkan di laman web www.cimbbank.com.my atau www.cimbislamic.com dan bersetuju dengan terma-terma dan syarat-syarat tersebut.

2. l/We agree that any of my/our personal information collected or held by Sun Life Malaysia Assurance Berhad/Sun Life Malaysia Takaful Berhad [“you”] in this document is provided with my/our consent for it to be held, used, and disclosed by you to individuals or organizations associated with you or any selected third party (within or outside of Malaysia, including reinsurance/retakaful and claims investigation companies and industry associations/federations) to process my/our application as stated in this document, and to communicate with me/us for - purposes of processing such application. I/We understand that I/we am/are entitled to obtain access to and to request correction of any personal information held by you and that such request can be made to the your Customer Careline at 1300-88-5055. /

Bank name / Nama bank

Business registration number / Nombor pendaftaran syarikat

Address / Alamat

Postcode / Poskod

Mobile phone / Telefon bimbit

– – –

Email / Emel

Bank account number / Nombor akaun bank

Telephone Number / Nombor telefonOffice / PejabatHome / Rumah

P S C G 1 0 0 0 4 0 0 21/2* A joint venture between Sun Life Assurance Company of Canada and Renggis Ventures Sdn BhdVers

ion

1.1 S

epte

mbe

r 201

4

Signature of witness / Tandatangan saksi

Date / Tarikh D D – M M – Y Y Y Y

Name of witness / Nama saksi

New NRIC number/Other identification number /Nombor kad pengenalan baru / Nombor pengenalan lain

Branch

Signature of account holder / Tandatangan pemegang akaun

Date / Tarikh D D – M M – Y Y Y Y

Account No. belongs to Account Holder / No. Akaun dimiliki oleh Pemegang Akaun

Signature / Tandatangan:

Received / Diterima:

Date / Tarikh Signature / Tandatangan

Processed / Diproses:

Name / Nama:

Account is active / Akaun adalah aktif

CIMB Bank/CIMB Islamic Current Account/Saving / Akaun Semasa/Akaun Simpanan CIMB Bank/CIMB Islamic CIMB Direct Debit /Organisation Code

1. The applicant expressly authorises the bank to furnish his/her account number at any time and from time to time to the Payee Organisation. / Pemohon memberi kuasa kepada pihak Bank untuk memberikan nombor akaun kepada Organisasi Penerima dari semasa ke semasa.

2. The Bank will not be held liable for any claim, loss, damage, cost or expenses arising from the unsuccessful processing of the remittances due to insufficient funds, malfunction of system, electricity failure or any other factor beyond the control of the Bank, including but not limited to the wrongful execution due to inaccurate information provided by the applicant. Under such circumstances, the applicant shall resolve the payment of bills directly with the Payee Organisation. / Pihak Bank tidak akan bertanggungjawab ke atas segala tuntutan, kehilangan, kerosakan, kos atau perbelanjaan disebabkan kegagalan memproses pembayaran disebabkan baki yang tidak mencukupi, kerosakan sistem, putus bekalan elektrik atau mana-mana faktor di luar kawalan pihak Bank, tidak terhad kepada kesilapan pelaksanaan disebabkan ketidaktetapan maklumat yang diberikan oleh pemohon. Di dalam keadaan ini, pemohon dikehendaki berhubung terus dengan Organisasi Penerima untuk menyelesaikan pembayaran bil tersebut.

3. The applicant understands that he/she may verify the content of his/her bills with the Payee Organisation and that any irregularities should be settled between him/her and the Payee Organisation. / Pemohon perlu mengesahkan isi kandungan bil dengan Organisasi Penerima dan sebarang perbezaan maklumat mestilah diselesaikan di antara pemohon dan Organisasi Penerima.

4. The applicant further understands that should the registered name of the payer be someone other than himself/herself, the Bank will not be responsible to inquire whether the records of the Payee Organisation are similar to that stated by him/her. / Di dalam keadaan di mana nama pembayar adalah lain daripada nama pemohon, pihak Bank tidak bertanggungjawab untuk memastikan nama yang telah didaftarkan sama dengan rekod di Organisasi Penerima.

5. The applicant also agrees to adsolve the Bank from any liabilities whatsoever in respect of any error or omission in the remittances. / Pemohon mengakui bahawa pihak Bank bebas daripada sebarang tanggungan disebabkan sebarang kesilapan ke atas pembayaran.

6. The applicant hereby agrees to indemnify or keep the Bank indemnified against any claims, loss, damage, cost and expenses that the Bank may incur arising from his/her authorisation to the Bank to debit the account. / Pemohon dengan ini bersetuju untuk memberi indemniti kepada Bank diatas segala tuntutan, kehilangan, kerosakan, kos dan perbelanjaan yang mungkin ditanggung akibat daripada pemberian kuasanya kepada Bank untuk mendebit akaun.

7. In the even that a remittance cannot be successfully executed on a particular date, the applicant authorises the Bank to reattempt the process for the same transaction as instructed by the Payee Organisation. / Jika transaksi tidak dapat diproses pada tarikh pembayaran yang telah ditetapkan, pihak Bank diberi kebenaran untuk mengulangi transaksi tersebut seperti yang diarahkan oleh Organisasi Penerima.

8. The Bank may from time to time, without prior notice, amend its list of Payee Organisations or withdraw from providing CIMB Direct Debit service in whole or in part without assigning any reasons thereof and shall not be held liable for any loss or damage which may be suffered by the applicant as a result of such action by the Bank. / Pihak Bank berhak membuat pindaan senarai Organisasi Penerima dari semasa ke semasa tanpa memberi alasan atau menarik balik sebahagian keseluruhan kemudahan perkhidmatan CIMB Direct Debit tanpa memberi sebab dan tidak boleh dipertanggungjawabkan ke atas sebarang kerugian yang dialami oleh pemohon disebabkan tindakan ini.

9. All correspondences with the applicant sent via ordinary post to or left at the address last registered with the Bank will be deemed to have delivered by the Bank. / Segala surat menyurat yang dihantar melalui pos kepada alamat terakhir pemohon seperti di dalam rekod Bank akan dianggap sebagai telah diterima.

10. The Bank is not obligated to make any remittance through CIMB Direct Debit service unless there is sufficient available funds in the account at the time of effecting the transaction. / Pihak Bank tidak akan melaksanakan transaksi dibawah perkhidmatan CIMB Direct Debit ini melainkan terdapat baki yang mencukupi di dalam akaun pemohon semasa tarikh transaksi.

11. If the applicant’s account in overdrawn, he/she shall on demand by the Bank make good any amount overdrawn plus any interest thereon which shall be calculated based on the Bank’s current account overdraft interest rate. / Jika akaun pemohon mempunyai baki debit berikutan transaksi pembayaran yang telah diproses, pemohon dikehendaki membayar semula kepada Bank jumlah baki debit serta faedah dikenakan pada kadar faedah overdraf semasa.

12. The Bank reserves the right to change the Terms and Conditions and to the determine the CIMB Direct Debit arrangements at its discretion. / Pihak Bank berhak meminda, menukar atau menambah Syarat-syarat dan Peraturan berhubung kemudahan perkhidmatan CIMB Direct Debit.

13. The Terms and Conditions governing the account of the applicant with the Bank and which are consistent with these Term and Conditions shall continue to apply. / Syarat-syarat dan Peraturan berkenaan akaun pemohon dengan Bank yang bersangkutan dengan Syarat-syarat dan Peraturan ini akan terus terpakai.

14. Cancellation of Direct Debit must be made through the company concerned. / Pembatalan Direct Debit mesti dibuat melalui syarikat berkenaan.

SECTION F: TERM AND CONDITIONS / SEKSYEN F: SYARAT-SYARAT DAN PERATURAN

SECTION E: FOR BANK USE ONLY / SEKSYEN E: UNTUK KEGUNAAN BANK SAHAJA

Saya/Kami bersetuju bahawa sebarang maklumat peribadi saya/kami yang diperolehi atau disimpan oleh Sun Life Malaysia Assurance Berhad/Sun Life Malaysia Takaful Berhad [“anda”] di dalam dokumen ini, adalah boleh diberikan atau disimpan, digunakan dan didedahkan oleh anda kepada individu atau organisasi yang berkaitan dengan anda atau mana-mana pihak ketiga yang terpilih (di dalam atau di luar Malaysia termasuk syarikat-syarikat insurans/takaful semula dan siasatan tuntutan serta persatuan/persekutuan industri) untuk memproses permohonan saya/kami seperti mana tertera di dalam dokumen ini, serta berhubung dengan saya bagi tujuan pemprosesan permohonan tersebut. Saya/Kami memahami bahawa saya/kami berhak mendapat akses kepada maklumat tersebut dan meminta sebarang pembetulan dibuat keatas mana-mana maklumat peribadi yang disimpan oleh anda dan permintaan tersebut boleh dibuat kepada Talian Khidmat Pelanggan Careline anda di 1300-88-5055.

3. I/We hereby declare that the information given is true and accurate to the best of my/our knowledge and record. I/We shall indemnify Sun Life Malaysia Assurance Berhad/Sun Life Malaysia Takaful Berhad for any loss arising from the reliance on the above information. / Saya/Kami dengan ini mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah benar dan tepat sepanjang pengetahuan dan rekod saya/kami. Saya/Kami akan menanggung rugi Sun Life Malaysia Assurance Berhad/Sun Life Malaysia Takaful Berhad bagi apa-apa kerugian yang timbul daripada pergantungan pada maklumat di atas.

2/2