amyotrophic lateral sclerosis

BAB I

PENDAHULUAN

Amyotrophic lateral sclerosis (ALS) adalah penyakit saraf progresif yang serius yang

menyebabkan kelemahan otot, kecacatan, dan akhirnya kematian. Amyotrophic Lateral Sclerosis

(ALS) dikenal juga dengan nama Charcot’s Disease dan merupakan salah satu dari klasifikasi

paling utama (80%) dari Motor Neuron Disease (MND) yang ditandai oleh degenerasi bertahap

dan kematian pada neuron motorik 2,3. Genetik berperan dalam penyakit ini, terjadi sekitar pada

5 – 10 % dari kasus. Tetapi dalam kebanyakan kasus, belum diketahui mengapa ALS terjadi

hanya pada beberapa orang saja.1

Kata “amyotropic” digunakan pada nama penyakit ini karena beberapa gejala klinis yang

muncul adalah muscle atrophy, kelemahan, dan fasikulasi yang merupakan ciri – ciri dari

kelainan lower motor neuron. Sedangkan kata “Lateral Sclerosis” digunakan karena penyakit

menunjukkan tanda klinis keras pada palpasi kolumna lateralis medula spinalis pada otopsi,

dimana terdapat gliosis pada traktus kortikospinalis lateralis yang mengalami degenerasi. Dan

pada pemeriksaan neurologis terdapat peningkatan refleks tendon, terdapat refleks Hoffmann,

Babinski sign, yang menunjukkan bahwa ALS juga terdapat lesi pada Upper Motor Neuron.2

Jika hanya LMN yang terlibat, penyakit ini disebut atrofi otot progresif (PMA). Ketika hanya

UPM yang terlibat, penyakit ini disebut lateral sclerosis primer (PLS). ALS adalah suatu

penyakit yang fatal dengan kelangsungan hidup rata – rata 3 – 5 tahun. Aspirasi pneumoni dan

komplikasi medis merupakan kontribusi morbiditas pada pasien dengan ALS. Meskipun ALS tak

tersembuhkan ada pengobatan yang dapat memperpanjang kualitas hidup yang bermakna.4

Amyotrophic lateral sclerosis

BAB II

ISI

DEFINISI

Amyotropic lateral sclerosis sering disebut Lou Gehrig’s disease, maladie de charcot atau

motor neuron disease adalah suatu penyakit yang progresif fatal neurodegenerative disease yang

disebabkan oleh degenerasi motor neuron.2

Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) merupakan penyakit motor neuron kronik yang

ditandai dengan adanya degenerasi progresif dari neuron motoris di kornu anterior medula

spinalis, nukleus motoris di batang otak, dan neuron-neuron area motorik di lobus frontalis

(kortikospinalis lateralis).2

EPIDEMIOLOGI

ALS adalah salah satu penyakit terbesar pada motor neuron disease. Setiap etnik dan suku

dapat terkena penyakit ini. Insiden ALS bervariasi antara 1-2 kasus per 100.000 populasi. Onset

puncak terjadinya ALS antara 40 – 60 tahun. Sangat jarang ALS dapat terdiagnosa pada onset

dibawah 20 tahun. Laki-laki terserang penyakit ini lebih banyak dari wanita, dengan rasio 1.5

sampai 2:1.1

ETIOLOGI

Etiologi belum diketahui dengan pasti. ALS pada 10% kasus diturunkan secara autosomal

dominan atau autosomal resesif, dimana terjadi kelainan pada kromosom 2 atau 21. Bisa

disebabkan mutasi gen oleh karena zat – zat toksik seperti ion superoksid radikal bebas. Ada

yang disebabkan proses autoimun karena infeksi virus terutama poliovirus yang mengakibatkan

kerusakan neuronal.2

Secara mikroskopis abnormalitas dendrit yang diwarnai dengan Golgi staining menunjukkan

inclusion bodies yakni semacam hyalin inclusions, Lewy bodies, basophilic inclusions, dan

Bunani bodies. Pada ALS terjadi selektif degenerasi motor neuron yang disebabkan faktor

genetik dimana terjadi mutasi pada pengkodean protein Super Oxide Dismutase 1 (SOD1).

Manipulasi ekspresi mutant SOD1 ini terjadi di motor neuron atau pun di mikroglia. Mikroglia

normal berfungsi melindungi sel neuron dari trauma atau infeksi, tetapi mikroglia yang


terkontaminasi SOD1 menjadi kehilangan fungsi protektifnya, justru mengkontaminasi sel-sel

motor neuron dengan toksin.

Sampai saat ini, penyebab dari ALS masih belum diketahui, tetapi para peneliti sedang

mempelajari beberapa kemungkinan penyebab dari ALS antara lain:1

Mutasi Genetik

Berbagai mutasi genetik dapat menyebabkan bentuk ALS yang familial, yang muncul hampir

identik dengan bentuk non-mewarisi. Salah satu bentuk mutasi genetik adalah kerusakan

pada gen yang menghasilkan enzim SOD1.


Ketidakseimbangan kimia

Pada pasien glutamat, terdapat kadar glutamat yang lebih tinggi daripada orang normal.

Glutamat adalah neurotransmitter yang penting untuk otak. Kadar glutamat yang berlebihan

dapat menjadi racun bagi sel-sel saraf.

Gangguan Sistem Imun

Kadang sistem imun seseorang menyerang sel –sel normal yang ada pada tubuhnya. Dan para

ilmuan berspekulasi bahwa respon imun yang salah dapat memicu terjadinya ALS.

PREVALENSI

ALS merupakan penyakit yang jarang di masyarakat dengan prevalensi 2 per 100.000

penduduk. Dengan perbandingan laki : perempuan = 1,1 : 1. Dengan usia rata – rata 66 tahun.

Pada umumnya menyerang di umur 40-60 tahun, tetapi bisa juga menyerang dibawah atau diatas

umur tersebut. Sedangkan secara etnis insiden tinggi di Pasifik Selatan sedangkan suku Afrika

lebih rendah (gen).2

Ada klasifikasi ALS berdasarkan 3 group besar secara epidemologi :

- Familiar ALS

- Sporadic ALS

- Guamanian ALS

Familiar ALS sekitar 4%-10% dari total ALS dan disebabkan oleh karena genetik faktor, pada

umumnya sekitar 90%-95% adalah masuk dalam sporadik ALS dan tidak diketahui secara pasti

hubungan genetika. Sedangkan Guamaian ALS terjadi menyebar merata di daerah kepulauan

pasifik dari Guam.2

KLASIFIKASI

Ada beberapa sumber pustaka yang membagi ALS menjadi beberapa jenis, yaitu :2

Classic Amyotrophic Lateral Sclerosis,

Familial Amyotrophic Lateral Sclerosis,

Western Pacific Amyotrophic Lateral Sclerosis,

Postencephalitic Amyotrophic Lateral Sclerosis,

Juvenile Inclusion Body Amyotrophic Lateral Sclerosis


PATOFISIOLOGI

Amyotropi mengacu pada atrofi serat otot, yang denervated bersesuaian dengan sel tanduk

yang menurun. Lateral sclerosis mengacu pada pengerasan dari kolom anterior dan lateral dari

sumsum tulang belakang sebagai motor neuron di daerah ini yang menurun dan digantikan oleh

astrosit berserat (gliosis).4

Penelitian saat ini ke dalam mekanisme mengakibatkan jenis sporadis dan familial ALS telah

difokuskan pada excitotoxicity. Hal ini dapat terjadi sekunder untuk aktivasi lebih dari reseptor

glutamat. Autoimunitas saluran ion kalsium, stress oksidatif dikaitkan dengan pembentukan

radikal bebas, atau bahkan kelainan cytoskeletal seperti akumulasi intraseluler neurofilaments.

Apoptosis telah muncul sebagai faktor patogen yang signifikan, dan bukti menunjukkan bahwa

faktor pertumbuhan endotel vascular juga dapat menjadi faktor resiko untuk ALS pada manusia.4

Namun, ada mekanisme langsung telah diidentifikasi dan sebagian besar peneliti dan dokter

setuju bahwa berbagai faktor, mungkin kombinasi dari beberapa atau semua proses di atas, dapat

menyebabkan perkembangan ALS. Mengapa penyakit ini terbatas pada neuron motor dan

saluran kortikospinalis masih belum diketahui, seperti alas an ALS mulai focus dan kemudian

menyebar ke dalam tubuh.4


GEJALA KLINIS

Gejala dari ALS muncul ketika neuron motorik pada otak dan medulla spinalis mulai

berdegenerasi. Onset ALS mungkin begitu halus sehingga gejala awal sering diabaikan dan

dianggap sebagai suatu proses penuaan. Bagian tubuh yang terpengaruh pada gejala-gejala awal

ALS tergantung dari otot mana yang diserang pertama kali. Dalam beberapa kasus, gejala

awalnya mempengaruhi salah satu kaki, dan pasien mengalami kesulitan saat sedang berjalan

atau berlari dan pasien lebih sering tersandung daripada sebelumnya. Beberapa penderita

merasakan gangguan untuk pertama kali pada tangan saat mengalami kesulitan dalam melakukan

pergerakan-pergerakan sederhana yang membutuhkan keterampilan tangan, seperti

mengancingkan kemeja, menulis, atau memasukkan dan memutar kunci dalam lubang kunci.

Sedangkan beberapa pasien yang lain, mengalami masalah bicara terlebih dahulu.1

Terlepas dari bagian tubuh mana yang terserang pertama kali, kelemahan otot dan atropi akan

menyebar seiring dengan berlangsungnya penyakit. Pasien akan mengalami peningkatan keluhan

dalam hal bergerak, menelan (disfagia), dan dalam berbicara atau membentuk kata (disartria).

Gejala dari keterlibatan Upper Motor Neuron (UMN) adalah spastisitas, peningkatan refleks

(hiperrefleksia), dan gag refleks yang terlalu aktif, serta munculnya klonus pada beberapa

penderita. Kerusakan pada UMN juga akan mengakibatkan munculnya refleks patologis, yaitu

Hoffman-tromner dan babinski sign. Gejala dari degenerasi Lower Motor Neuron (LMN)

meliputi kelemahan otot dan atropi, kram otot, kedutan sekilas otot yang dapat dilihat dibawah

kulit (fasikulasi), dan penurunan refleks fisiologis.1

Meskipun urutan gejala yang muncul dan laju perkembangan penyakit bervariasi dari satu

orang dengan orang lainnya, pada akhirnya penderita tidak dapat berdiri atau berjalan, turun atau

naik ke tempat tidur sendiri, dan tidak dapat menggunakan tangan dan lengan. Kesulitan dalam

menelan dan mengunyah mengganggu kemampuan penderita untuk makan dengan normal dan

meningkatkan risiko tersedak. Mempertahankan berat badan akan menjadi masalah. Karena

penyakit ini tidak menyerang kognitif penderita, maka penderita akan merasa sadar mengenai

penurunan fungsi progrsif yang ia alami, dan penderita dapat menjadi cemas, takut, dan depresi.

Sebagian kecil penderita mungkin mengalami masalah dengan memori dan kemampuan

mengambil keputusan, dan berdasarkan penelitian, ada bukti yang berkembang bahwa beberapa

penderita mengalami demensia.1


Pada tahap selanjutnya dari penyakit, pasien akan mengalami kesulitan bernapas ketika otot-

otot sistem pernapasan mulai melemah. Pasien kemudian akan kehilangan kemampuan untuk

bernapas sendiri dan sangat bergantung pada dukungan ventilator untuk bertahan hidup. Pasien

juga menghadapi risiko terkena pneumonia pada tahap selanjutnya, akibat tirah baring yang

lama.1

Kriteria diagnostik menurut El-escorial dibagi secara garis besar :2

1. Didapatkan gejala :

Kelemahan lower motor neuron baik yang dibuktikan dengan pemeriksaan klinik,

pemeriksaan eletrofisiologi dan pemeriksaan neuropatologi DAN.

Degenerasi upper motor neuron dengan pemeriksaan klinik DAN

Gejala satu regio atau beberapa regio secara progresif berdasarkan anamnesa dan

pemeriksaan neurologis.

2. Tidak didapatkan :

Adanya penyakit lain yang memberi gejala degenerasi LMN atau UMN yang dibuktikan

secara eletrofisiologi atau patologi DAN.

Adanya proses penyakit lain yang dibuktikan dengan pemeriksaan neuroimaging

berdasarkan klinis dan eletrofisiologis.

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis ALS mungkin benar lebih dari 95 persen kasus. Namun, karena tidak ada

diagnostik khusus, kadang – kadang sulit untuk memisahkan ALS dari penyakit neuron motoric

lain (terutama penyakit kennedy atau x-linked atrofi otot spinobulbar), mielopati spondylotic

serviks, atau myasthenia gravis. Kriteria normal yang digunakan untuk uji klinis, tapi mungkin

telalu ketat, beberapa pasien meninggal karena ALS tanpa kualifikasi untuk percobaan

terapeutik.3

Mungkin gangguan yang paling penting dalam diagnosis diferensial adalah multifokal

neuropati motorik, yang didominasi dengan tanda – tanda LMN dan ditandai dengan beberapa

blok konduksi motorik pada pengujian listrik. Antibody melawan GM ganglioside ditemukan di

22 sampai 84 persen pasien dengan neuropati motorik multifokal. Tidak seperti ALS, multifokal

neuropati motoric merespon pengobatan dengan siklofosfamid atau immune globulin

intravenous. Meskipun neuropati motorik multifokal adalah neuropati perifer, banyak pasien


memiliki reflex tendon aktif dalam anggota badan dengan atrofi dan fasciculating otot, pola aneh

yang konsisten dengan diagnosis ALS. Mendokumentasikan keterlibatan UPM pada pasien

dengan ALS bisa membantu membedakan ALS dari neuropati motorik multifokal dan dapat

menunjukkan ukuran lain tujuan dari respon terhadap pengobatan. Dua metode yang digunakan.

Spektroskopi resonansi magnetik mengukur jumlah neuron hidup di korteks motorik, dan

stimulasi magnetik dari korteks motorik menilai konduksi pada saluran kortikospinalis.

Sensitifitas dan spesifitas dari dua pendekatan tampaknya sama dan perlu ditingkatkan.

Pencitraan resonansi magnetik dapat menunjukkan intensitas sinyal tinggi di saluran

kortikospinalis.3

Penegakkan diagnosa tanpa adanya pemeriksaan patologi dapat dibuat dalam beberapa

tingkatan antara lain :2

ALS definitif klinis :

Ditandai dengan gejala UMN LMN di tiga regio

ALS definitif family, laboratory-supported ALS.

Ditemukan gejala UMN dan atau LMN di minimal satu regio dan dapat diidentifikasi

penyebab mutasi gen SOD1 dan proband atau positif keluarga yang terkena ALS dengan

identifikasi adanya mutasi gen SOD1 di keluarganya.

Kemungkinan ALS Klinis :

Bila didapatkan adanya gejala UMN dan LMN sedikitnya 2 regio dengan gejala UMN rostral

di atas LMN

Kemungkinan ALS didukung laboratorium-support ALS,

dengan adanya gejala kelainan UMN dan LMN hanya satu regio atau hanya gejala UMN satu

regio dan gejala LMN dibuktikan dengan adanya kelainan EMG sedikitnya 2 tungkai.

Kemungkinan ALS klinis,

jika ditemukan hanya satu gejala disfungsi LMN dan UMN satu region secara bersama-sama

atau gejala kelainan UMN dua atau lebih regio atau gejala LMN rostral gejala UMN.

Suspected ALS :

Bila hanya ditemukan sindroma LMN murni. (Greenberg,Clinical Neuro)


TERAPI

Terapi pada ALS hingga saat ini masih belum efektif karena kerusakannya yang progresif.

Terapi ALS antara lain: immunosupresan, immunoglobulin, selegiline (MAO inhibitor),

ceftriaxone, lamotrigine dan gabapentin untuk menekan release glutamat, pysostigmin, 3,4-

aminopyridine, acetylcystein. Dilaporkan bahwa recombinant human insulin – like growth

faktor-1 bisa menekan progresifitas ALS.2

Riluzole, suatu antagonis glutamat, dosis 50 mg q 12h, dilaporkan bisa meningkatkan angka

survival ALS. Akan tetapi obat ini tidak dapat mengembalikan kerusakan motor neuron serta

harus diawasi tentang fungsi liver.2

Pengobatan lain adalah menghilangkan gejala dan memperbaiki kualitas hidup. Supportif

care merupakan pilihan terbaik dengan adanya tim multidisiplin yang terdiri dari beberapa

profesional seperti dokter, farmasi, fisioterapist, pekerja sosial dan homecare dan perawat di

rumah.2

Fungsi fisioterapi adalah membimbing penderita untuk secara mandiri dapat menggunakan

alat-alat fisioterapi yang bersifat low impact aerobic exercise seperti berjalan, berenang dan

bersepeda stationary yang dapat mencegah kelumpuhan otot, memperbaiki fungsi kardiovaskular

dan menghindari kelemahan serta depresi. Terapi bicara dapat diberikan oleh ahli terapis dengan


memberi penlajaran bagaimana cara mengeluarkan suara yang lancar dan jelas. Bila penderita

susah bicara maka ahli terapi bicara akan memberi tehnik bicara secara spesifik untuk

memungkinkan penderita terus dapat berkomunikasi.2

Apabila terdapat kelemahan otot-otot pernafasan maka pemberian nocturnal ventilator

assisantance diperlukan dengan cara intermittint positif presure ventilation atau dengan metode

bilevel positif airway presure selama panderita tidur. Bila penderita tidak bisa bernafas sama

sekali maka perlu diberi ventilator lewat mulut atau hidung langsung ke trakhea untuk

pemakaian jangka panjang.2

KOMPLIKASI

Komplikasi pernapasan

Semua kematian secara langsung yang disebabkan oleh ALS adalah hasil dari komplikasi

pernapasan. Hal ini terjadi terutama dari ketidakmampuan pasien untuk bernafas sebagai akibat

kelemahan otot pernafasan. Pada pasien dengan kelemahan bulbar, aspirasi sekret atau makanan

dapat terjadi pneumonia dan endapan, mengakibatkan gangguan pernapasan lanjut; oleh karena

itu, manajemen pernapasan agresif diperlukan dalam perawatan komprehensif pasien dengan

ALS.5

Komplikasi lain yang dapat timbul adalah kesulitan dalam hal makan. Bila otot-otot yang

berperan dalam proses menelan mulai diserang, akan terjadi kelemahan pada otot-otot tersebut,

dan pada akhirnya pasien akan emngalami kesulitan menelan. Penderita ALS akan mengalami

malnutrisi dan dehidrasi. Penderita juga berisiko mengalami pneumonia aspirasi karena

teraspirasinya makanan dan cairan ke dalam paru – paru.1

PROGNOSA

Pada tahap awal, penyakit ini sulit untuk diramalkan prognosanya, walaupun secara umum

prognosa jelek. Adanya pseudobulbar palsy yang cepat berkembang biasanya menunjukkan

prognosa yang jelek. Tanda-tanda LMN dari ekstremitas mungkin mengarah ke prognosa yang

lebih baik .Kematian pada penderita ini biasanya akibat infeksi saluran nafas, pneumonia aspirasi

atau asfIksia.1

Faktor lain yang mempengaruhi prognosa adalah kesehatan fisik dan mental penderita

sebelumnya, adanya penyakit lain yang bersamaan dan usia penderita. Faktor non medis yang


berpengaruh adalah latar belakang pendidikan , sosial ekonomi, kondisi rumah dan kondisi

kesehatan pasangannya 15 sampai 20 % penderita dapat bertahan hidup sampai 5 tahun atau

lebih sejak penyakit timbul. Menurut Adams dkk. 50% penderita ALS akan meninggal dalam 3

tahun dan setelah 6 tahun 90% meninggal.1

Pasien rata rata bertahan selama 2 hingga 6 tahun setelah didiagnosis, walaupun ada beberapa

pasien yang hidup sampai 10 tahun lebih. Dan kematian umumnya disebabkan karena gagal

pernapasan, walaupun terapi vebtilator jangka panjang dapat memperpanjang hidup.1


DAFTAR PUSTAKA

1. Amyotropic Lateral Scelorsis. In: www. Scribd. Com. Hal : 1 – 12.

2. Amyotropic Lateral Scelorsis. In: www. Scribd. Com. Hal : 1 – 15.

3. P. Rowland, Lewis, M.D and Friends. Amyotrophic Lateral Sclerosis. In : The New

England Journal Medicine. Massachusetts Medical Society. 2001. Pages : 1688 – 1700.

4. Armon, Carmel, MD, MSc, MHS. Amyotrophic Lateral Sclerosis. In :

Emedicine.Medscape.com. 2011. Pages : 1 – 16.

5. Moyer Sannon, Patricia G, MD, MEd. Amyotropic Lateral Sclerosis (ALS) In Physical

Medicine and Rehabilitation. In : Emedicine.Medscape.com. 2011. Pages : 1 – 9.


amyotrophic lateral sclerosis

Documents