riwayat alamiah penyakit - catatan ade...

RIWAYAT ALAMIAH PENYAKIT

Ade Heryana

ade.heryana24@gmail.com

Penyakit Menular

• Banyak ditemukan di negara berkembang;

• Rantai penularannya jelas;

• Berlangsung Akut

• Etiologi mikroorganisme jelas;

• Single Cause;

• Diagnosis mudah;

• Agak mudah cari penyebabnya;

• Biaya relatif murah;

• Jelas muncul di permukaan;

• Morbiditas dan Mortalitas cenderung menurun

Penyakit Tidak Menular

• Banyak ditemukan di negara maju;

• Tidak ada rantai penularan;

• Berlangsung Kronis;

• Etiologi tidak jelas;

• Multiple Cause;

• Diagnosis sulit;

• Sulit mencari penyebabnya;

• Biaya mahal;

• Ada fenomena “Gunung Es”

• Morbiditas dan Mortalitas cenderung meningkat

Penyakit Menular vs Tidak Menular

Epidemiologic Triads Study

Descriptive Epid. Triads

Person

Place

Time

Analytical Epid. Triads

Agent

Host

Environment

TRIAD Epidemiologic(teori klasik penyebab penyakit infeksi, John Gordon)

Agent

Host Environment

Agent Host

Environment

Agent = Agen (faktor yang harus ada pada penyakit)Host = Penjamu, Manusia/Hewan (faktor instrinsik yang rentan penyakit)Environment = Lingkungan (faktor ekstrinsik yg mempengaruhi agent dan transmisi penyakit)

Keadaan SEHAT

TRIAD Epidemiologic(teori klasik penyebab penyakit infeksi, John Gordon)

A

H

E

A

A

A

H

H

H

Jumlah agen bertambah banyak

timbul penyakit

Kerentanan (suseptibel)

pejamu bertambah berat

daya tahan berkurang

timbul penyakit

Jumlah agen bertambah

banyak, karena perubahan

lingkungan

Kerentanan (suseptibel)

pejamu bertambah berat

karena perubahan

lingkungan

E

EE

Interaksi Agent, Host, Environment

• Agent langsung dipengaruhi Enviro, tanpa memandang sifat Host

• Mis: viabilitas bakteri yg langsung disinari matahari, penguapan zat kimia toksik karena panas

Agent -Environment

• Host langsung dipengaruhi Enviro, tanpa memandang sifat Agent

• Mis: pengaruh cuaca/hujan terhadap manusia, keberadaan fasilitas pelayanan kesehatan

Host -Environment

• Agent yang sudah berada dalam Host, menjadi lebih efektif bermukim di dalam Host atau bermultiplikasi, dan menimbulkan perubahan jaringan, produksi imunitas, dan lain-lain.

Agent - Host

• Agent, Host, dan Enviro saling mempengaruhi hingga terjadi suatu penyakit

Agent – Host -Environment

A

H

E

Perkembangan Penyakit pada Host

Slow Progessor

• Tidak berkembang dengan cepat; atau

• Tidak segera muncul secara klinis

Rapid Progressor

• Berkembang cepat melalui berbagai spektruk klinis yang luas, dari ringan ke berat sampai fatal

Pengertian Riwayat Alamiah Penyakit

Terpapar penyakit

Penyakit Selesai

Sembuh, Subklinis, Cacat,

atau Mati

• Riwayat alamiahpenyakit adalahproses perjalananpenyakit mulai dariterpapar sampaipenyakit selesai(sembuh,subklinis, cacat, atau mati) tanpa pengobatan/ intervensi kesehatan.

Tanpa Pengobatan

Dia

gram

Riw

ayat

Ala

mia

h P

en

yaki

t

Level Epidemiologi Penyakit

• Proses pemaparan pajanan/Agent hingga timbulnya penyakit• Periode Induksi Empiris = periode Induksi + Periode Latensi• Periode Induksi Empiris disebut juga Masa Inkubasi Multi

Kausal• Periode Laten = waktu yang dibutuhkan sejak awal penyakit

hingga terdeteksi.

Proses Induksi

• Proses peningkatan keadaan patologis yang ireversibel dan asimtom, menjadi keadaan dengan manifestasi klinis;

• Agent akan meningkatkan aktivitasnya, masuk dalam formasi tubuh, menyebabkan transformasi sel/disfungsi sel, sehingga penyakit menunjukkan gejala atau klinis;

• Sojourn time atau Detectable preclinical period = waktu sejak penyakit terdeteksi skrining hingga timbul manifestasi klinis.

Proses Promosi

• Proses terjadinya inisiasi penyakit klinis;• Mulai timbul tanda dan gejala penyakit secara klinis, dan

Host mengalami manifestasi klinis (disebut “kasus klinis”);• Selama tahap klinis, manifestasi klinis akan diekspresikan

hingga terjadi hasil akhir penyakit;• Periode waktu ini disebut juga Masa Durasi

Proses Ekspresi = Masa Durasi

• Periode waktu dari pemaparan s/d timbulnya gejala penyakit;• Istilah “Laten” digunakan pada penyakit Kronis;• Masa inkubasi bisa:

– Dalam beberapa detik (mis: reaksi hipersensitivitas, reaksi toksik); – Sangat lama (mis: penyakit kronik tertentu; dan – Memiliki kisaran waktu tertentu (mis: Hepatitis A 2-6 minggu, Leukemia akibat pajanan

Bom Atom Hiroshima 2-12 tahun, puncaknya 6-7 tahun)

• Pada masa inkubasi mungkin dapat dideteksi perubahan patologis melalui diagnosa laboratorium, radiografi, atau skrining lainnya

• Masa Durasi = Proses Ekspresi– Waktu dibutuhkan oleh suatu pemaparan untuk mencapai dosis yang cukup untuk

menimbulkan reaksi;– Umumnya masa durasi dipakai pada Riwayat Alamiah Penyakit Menular

Masa Inkubasi (Laten) & Masa Durasi

Onset biologis penyakit

Bukti patologis penyakit

Tanda dan gejala

penyakit

Pencarian pengobatan

Diagnosis Pengobatan Outcome

Preclinical Phase(Fase Latensi)

Clinical Phase(Fase Durasi)

A P S M D T

Masa Inkubasi (Laten) & Masa Durasi

LatensiDurasi

Akut Kronik

Akut Kolera, Influeza, Botulism, Demam Berdarah Dengue, Toxic Shock Syndrome, SARS

Ca Pankreas, Ca Paru, Leukemia Limfosit Akut,Penyakit Jantung Koroner, HIV/Aids, Episode Skizoprenia Akut

Kronik Sifilis, Malaria, Tuberkulosis, Filariasis

Hipertensi, Demensia senilis, Osteoartritis, Diabetes Melitus, SkizopreniaCatatan: periode Akut kurang dari 60 hari

Kronisitas Penyakit

Periode/Masa Pre-Pathogenesis = Fase Susceptible

• Periode saat terjadinya stimulus penyakit (interaksi A-H-E) sampai terjadi respon dari tubuh;

• Stimulus dapat terjadi jauh sebelum interkasi antara stimulus dengan Host terjadi;

• Interaksi awal antara faktor Agent, Host, Enviro;• Daya tahan tubuh Host masih kuat;• Pada fase ini penyakit belum berkembang, tetapi kondisi yang

melatarbelakangi (faktor risiko) untuk terjadi penyakit telah ada, misalnya:– Kelelahan & Alkoholik Hepatitis– Kolesterol tinggi Penyakit Jantung Koroner

• Periode dari dimulainya respon (kelainan/gangguan pada tubuh manusia) sampai proses berhenti karena sembuh, mati, kelainan yang menetap, atau cacat;

• Masa Patogenesis terdiri dari:– Fase Subklinis/Asimtom;

– Fase Klinis; dan

– Fase Sembuh, cacat, atau mati (Penyembuhan).

Periode/Masa Pathogenesis

• Disebut juga Stage of Subclinical Disease atau fase presimtomatik;

• Penyakit belum bermanifetasi dengan nyata– Sign dan symptom masih negatif;– Telah terjadi perubahan-perubahan dalam jaringan tubuh

(struktur atau fungsi)

• Windows Period = periode subklinis (tanpa gejala) namun mampu menularkan penyakit dimulai sejak infeksi hingga terdeteksinya infeksi melalui diagnosa laboratorium;

• Masa Menular = periode waktu penderita penyakit dapat menularkan penyakitnya

Fase Subklinis/Asimtom

Fase Sub Klinis disebut juga “below the level of the clinical horizon”

• Disebut juga Tahap Penyakit Dini atau stage of clinical disease;• Perubahan-perubahan pada jaringan tubuh telah cukup untuk

memunculkan gejala-gejala dan tanda-tanda penyakit (onset);• Host sudah merasa sakit ringan, masih dapat melakukan aktifitas

ringan;• Fase ini dapat dibagi menjadi: Fase Akut atau Fase Kronis;• Pada fase ini mulai ditegakkan diagnosis penyakit

• Bisa berlanjut pada Tahap Penyakit Lanjut dengan ciri-ciri:– Penyakit bertambah hebat;– Host tidak dapat melakukan aktifitas;– Jika berobat umunya butuh perawatan

Fase Klinis

• Disebut juga Fase Konvalesens;• Dari fase ini dapat berkembang menjadi:

– Sembuh total;– Sembuh dengan cacat atau gejala sisa (disabilitas/ sekuele);– Menjadi carrier;– Penyakit menjadi kronis

• Pada Disabilitas:– Penurunan fungsi sebagian atau seluruh struktur/organ tubuh

tertentu, sehingga menurunkan aktivitas keseluruhan;– Sifatnya dapat: sementara/akut, kronis, atau menetap

• Setelah fase klinis bila tidak terjadi penyembuhan Kematian

Fase Sembuh, Cacat, atau Mati (Penyembuhan)

Perkembangan penyakit bervariasi, terjadi bertahap melalui simpul perjalanan yang berkesinambungan

• Ada yang sangat lambat bertahun-tahun;

• Ada yang cepat dalam bilangan hari dan pekan;

• Ada yang melampaui Horizon Clinic, menampilkan gejala/tanda (huruf B), cacat, bahkan kematian; dan

• Ada yang tampil abortif, tidak mencapai Horizon Clinic

Intensitas penyakit mencakup: Sehat, Sakit Sub-klinis, Sakit Klinik, Cacat, dan Mati

• Variasi perjalanan penyakit:– Meningkat sampai menyebabkan kematian (outcome

death);– Mencapai puncak dan berkurang sampai sembuh

sempurna (huruf C), sembuh dengan cacat (huruf D), atau menjadi kronis (huruf E);

– Tak pernah mencapai tingkat intensitas yang menyadarkan penderita bahwa dia sakit (huruf A); dan

– Beberapa penyakit (mis: multiple schlerosis & relapsing fever) berjalan sporadis dengan periode bebas gejala

Riwayat Alamiah Penyakit HIV/Aids

Riwayat Alamiah Penyakit ISPA

Riwayat Alamiah Penyakit Kanker Serviks

Tantangan RAP bagi Kesmas & Klinisi (1)

• Kasus didiagnosis oleh klinisi di komunitasseringkali hanya menggambarkan “puncakgunung es”;

• Banyak kasus yang didiagnosis terlalu dini ataumenyisakan penyakit asimptomatik;

• Bagi profesi kesehatan masyarakat, tantanganitu adalah orang yang terinfeksi tidak tampakatau tidak terdiagnosis*), sehingga mungkindapat menularkan penyakit pada orang lain

*) Carrier : Orang yang terinfeksi namun mempunyai penyakit subklinis

“Puncak Gunung Es”

• Only the tip of the iceberg is easily observable

• Dog bite example– 3.73 dog bites annually– 451,000 medically

treated– 334,000 emergency

room visits– 13,360 hospitalizations– 20 deaths

• Lemahnya teknologi instrumen medis untuk diagnosis dini dan skrining penyakit;

• Orang terinfeksi yang tidak tampak/tidak terdiagnosis dapat menjadi sumber penularan penyakit;

• Kemungkinan infeksius yg cepat. Mis: Host dengan Campak atau Hepatitis A, dapat menjadi infeksius dalam beberapa hari sebelum gejala awal;

• Masyarakat tidak menyadari dirinya sakit, seolah-olah asimtomatis;

• Masyarakat mengalami gejala ringan tetapi tidak segera berobat.

Tantangan RAP bagi Kesmas & Klinisi (2)

Teori Rantai Infeksi

ReservoirPortal of

ExitMode

TransmisiPortal of

Entry

Host yang

rentan

• Agent meninggalkan Reservoir, melalui pintu ke luar (portal of exit)• Agent ditransmisikan dengan model tertentu (mode transmisi) agar dapat masuk ke Host melalui pintu masuk (portal of entry), sehingga menginfeksi Host yang rentan.

Reservoir = habitat tempat Agent hidup, tumbuh, dan memperbanyak diri

Manusia

• Orang dgn penyakit asimtom;

• Carrier: asimtomatik, inkubasi, dan konvalesen

Hewan

• Sapi (brucellosis);

• Domba/Kambing (Anthrax);

• Tikus (plaq);

• Cacing (trichinosis);

• Kelelawar, rakun, anjing, manusia (rabies);

• Mammalia lainnya

Lingkungan

• Tanaman

• Tanah (cth: agen fungal penyebab histoplasmosis, hidup & memperbanyak diri dalam tanah)

• Air (cth: Bacillus Leginnaire, muncul pada kolam air, termasuk air dari menara pendingin & kondensor penguapan)

ReservoirPortal of

Exit...

Portal of Exit = jalan Agent meninggalkan Host sumber, biasanya berhubungan dengan Agent yang terlokalisasi

1. Sistem Respirasi(mis: tubercule

bacilli, influenza)

2. Urine (mis: schistosoma)

3. Faeces (mis: vibrio cholera)

4. Lesi kulit (mis: sarcoptes scabiei,

enterovirus 70)

5. Sekresi Konjungtiva (mis: agen hemoragik

konjungtivis)

6. Darah lewat plasenta (mis: rubella, sifilis,

toksoplasmosis)

7. Kulit/per kutaneus (mis: luka sayat & jarum

suntik pd Hepatitis B, isapan darah artropoda

pd Malaria)

ReservoirPortal of

ExitMode

Transmisi

Mode TransmisiLangsung/Direct

• Kontak langsung

• Mononukleosis infeksius;

• Gonore;

• Cacingan (karena cacing tambang)

• Penyebaran droplet, semprotan relatif besar

• Bersin

• Batuk bicara

Tidak Langsung/Indirect

• Airborne (melalui udara)

• Partikel di udara: debu dan residu droplet yang dikeringkan (droplet nuclei)

• Mis: tuberculosis, histoplasmosis

• Vehicleborne (oleh Agent yg masuk ke tubuh)

• Makanan, Air, produk biologik (darah), fomites (obyek tidak bergerak)

• Vectorborne:

• Mekanis (Agent tidak berubah secara fisiologis)

• Biologis (Agen berubah dalam tubuh vektor)

Portal of Exit

Mode Transmisi

Portal of Entry

Portal of Entry = jalan Agent masuk ke Host yang rentan sehingga timbul penyakit

1. Kulit (mis: cacing tanah)

2. Sistem Respirasi (mis: influenza)

3. Enterik (mis: fecal-oral makanan, air,

alat masak)

4. Membrana mukosa (mis: sifilis,

trakoma)

5. Darah (mis: Hepatitis-B)

Mode Transmisi

Portal of Entry

Host yang

rentan

Host yang Suseptibel

Suseptibilitas/kerentanan Host bergantung kepada:

• Faktor genetik;

• Imunitas yang didapat;

• Kemampuan bertahan terhadap infeksi atau membatasi patogenisitas;

• Membrana mukosa;

• Asiditas Gastrik;

• Silia dalam sistem respirasi;

• Refleks batuk;

• Respon imun spesifik;

• Malnutrisi;

• Alkoholisme;

• Penyakit atau terapi yang melemahkan respon imun spesifik;

• dll

Mode Transmisi

Portal of Entry

Host yang

rentan

Dia

gram

Riw

ayat

Ala

mia

h P

en

yaki

t

• Pada periode Pre-patogenesis atau pada stage of susceptibility;• Tujuan =

– Memutus mata rantai interaksi “Agent-Host-Environment”– Mencegah dan menunda kejadia baru penyakit

• Tindakan = – Modifikasi determinan/faktor risiko/kausa penyakit/Agent– Promosi kesehatan (pendidikan kesehatan, gizi cukup sesuai perkembangan, konseling

pernikahan, medical check up, dsb)– Perlindungan khusus (imunisasi, PHBS, sanitasi lingkungan, K3, pencegahan kecelakaan umum,

nutrisi khusus, proteksi thd karsinogenik, menghindari zat-zat allergen, dsb)

• Pada periode Patogenesis;• Tujuan =

– Deteksi dini penyakit dengan skrining dan pengobatan segera;

• Tindakan = – Memperbaiki prognosis kasus (memperpendek durasi penyakit, dan

memperpanjang hidup);– Diagnosis dini dan pengobatan yang tepat, pembatasan

ketidakmampuan (disability)

• Pada periode Patogenesis;• Tujuan =

– Mencegah semakin buruknya kondisi atau menetapnya disabilitas /defect/kerusakan struktural;– Pengobatan, rehablitasi, pembatasan kecacatan

• Tindakan = rehabilitasi, meliputi:– Penyediaan fasilitas pelatihan;– Pendidikan/himbauan kepada masyarakat umum dan industri agar tetap mempekerjakan mereka yang telah

direhabilitasi;– Penempatan kerja secara selektif;– Terapi kerja (terapi okupasi) di RS;– Penggunaan koloni yang terlidung.

Strategi Pencegahan Penyakit

•Taken before the development of Risk Factor

•Fase penyakit: kondisi yang mengarah penyebab penyakit

•Target: Populasi, Kelompok terseleksi

Pencegahan Primordial (primordial prevention)

•Taken before the disease is established

•Fase penyakit: faktor-faktor penyebab khusus

•Target: Total populasi, kelompok terseleksi, individu sehat

Pencegahan Primer (primary prevention)

•Taken after the disease is established

•Fase penyakit: Tahap dini penyakit

•Target: pasien

Pencegahan Sekunder (secondary prevention)

•Taken to prevent complications

•Fase penyakit: penyakti tahap lanjut (pengobatan & rehabilitasi);

•Target: pasien

Pencegahan Tersier (tertiary prevention)

Strategi Pencegahan PenyakitContoh kasus Stroke pada Dewasa Muda, Noor (2008)

Strategi Pencegahan dengan Health Field Concept

(pada kasus Osteoporosis Dewasa Muda)

Tingkat Pencegahan

Primer

Sekunder

Tersier

Environment

Exercise, Diet

Exercise, Diet Suplements

Prevention of immobility

Lifestyle

Fluoride, Water

Safe environment,

family counseling

Accident proof home

Human Biology

Vitamine D, Calcium

Hormon, Vitamine D,

Calcium

Hip Pinning, Physical therapy

Health Services

Health education for

high risk

Access to care, Payment for

care

Access to care, Payment for

care

Strategi Pencegahan dengan Health Field Concept

(pada kasus Tuberkulosa Paru)

Tingkat Pencegahan

Primer

Sekunder

Tersier

Environment

Diet, Hidup Sehat

Diet Suplements, Hidup sehat

Diet Supplements

Lifestyle

Rumah sehat

Rumah sehat, penyuluhan

keluarga

Rumah sehat

Human Biology

?

?

?

Health Services

Penyuluhan, vaksinasi BCG

OAT dan DOTS

Monitor Kesehatan