presentasi kasus obgyn.revisi
Post on 05-Aug-2015
104 Views
Preview:
TRANSCRIPT
PRESENTASI KASUSKEBIDANAN & KANDUNGAN
Achmad Rheza SpOG
15 Desember 2010
KASUS KEBIDANAN
IDENTITAS :- Nama : Ny W / 36 thn- Alamat : Bloto, Pralon- Rujukan PKM Bloto dengan : GII PI AO / 8 th
dengan riwayat anak I SC - MRS : UGD RSU 29 nov 2010 jam 12.45- Keluhan : Kenceng – kenceng dan keluar flek2
Anamnesa
• Px hamil 9 bulan, rujukan PKM Bloto
• Kenceng – kenceng dan keluar darah dan lendir dari kemaluan sejak jam 00.00
• ANC teratur di PKM Bloto
• Riwayat Persalinan :
- 1. SC / aterm / BB 2300 / 8 th ( suami 1 )
- 2. Hamil ini ( suami 2 )
• HPHT : 20 Maret 2010
• USG 06 Juli 2010 :
- 31 / 32 minggu
- Plasenta Fundus / Gr II / Ketuban Cukup
- Taksiran Persalinan : 08 – 12 - 2010
Pemeriksaan
• KU : CM, TD 148/90, T/N : 76x/m / 36,5C
• FU : 27 cm / ltk kepala / DJJ + 140 x/mnt
• His + ( 2x / 10 mnt, @ 35 dtk )
• VT : Ø 3 jr / 25 % / ket + / kpl Hodge 1
• K/L, Thorax, Extremitas : dbn
Diagnosis
• GII P1-1 36/37 Mg TH Inpartu
Kala I fase Laten + BSC + Primi
Tua Sekunder
Penatalaksanaan
• Jam 13.15 ( konsul dr Ida SpOG )
→ Tidak Terjawab• Jam 13.25 ( konsul dr Rheza SpOG )
Advis : - MRS
- Kaltrofen supp II
- Drip Duvadilan 2 amp, 20 tts/mnt
- Bed Rest
- Konsul dr Ida SpOG
• Jam 14.00
- S : kenceng2 + sering, Gerak janin + baik
- O :T 148/90, DJJ 136 x/mnt, his 3-4 x/10
mnt @ 40 dtk, Vt Ø 6 cm/ 50 %/ ket +
- A : Inpartu Kala I Fase Aktif
- P : tetap • Jam15.40
Ketuban pecah spontan : kuning kehijauan
• VT : Ø 8 cm / 50 % / HI / ket (-) kehijauan
• Jam 16.30 Lapor dr Ida SpOG
Advis : - Inj Cefotaxim 3x1
- Posisi Miring
- Observasi CHPB
- Evaluasi sd jam 21.00
- Belum lahir → SC
• Jam 19.00
- VT Ø lengkap / kpl / UUB / H II / ketuban kehijauan / Caput +
- His + 3x /10 mnt @ 45 dtk
- DJJ + 145 x/mnt
- Inf ganti RL Baru
→ Lapor dr Ida SpOG → Siapkan SC
• Jam 21.00
- Px berangkat ke OK
- dr Ida SpOG datang dan evaluasi px :
- His +, Ibu mengejan terus, DJJ irregu
ler 120 – 130 x/mnt
• Jam 21.30 ( Evaluasi Ulang ) :
His +, Ibu mengejan terus, DJJ irreguler
100 – 103 x/mnt
• Jam 22.00 ( Evaluasi Ulang ) :
His +, Ibu mengejan terus, DJJ (-)
→ G2 P1-1 AT BSC + Susp. IUFD +
Susp. Ruptur Uteri
• Jam 22.15
→ Operasi Baru Bisa Mulai
→ Anestesi → GA
Durante Operasi
• Didapatkan bayi pr / AS 0 ( jam 22.15 )
• Ketuban keruh kehijauan
• Robekan di SBR kiri ± 2 cm
• Perdarahan ± 500 – 700 cc
• Pasang drain
• Cytotec 4 tab per rectal
• DPO : G2 PI-I AT Kala II Tak Maju ai Malposisi + BSC + Fetal Distress
• DDO : Ruptur Uteri + IUFD
• TX : Histeroraphy – Re SC
Terapi Post Operasi
• Infus RL : D5 = 2:2
• Injeksi cefotaxim 2x1 g ( VI )
• Injeksi Alinamin F 3x1 ( III )
• Injeksi Anthrain 3x1 ( III )
• Drip Miomergin 2 amp, 30 tts/mnt, 24 jam
• Cek Hb post Transfusi 2 kolf
• Injeksi miomergin 3x2 amp, 24 jam
• Cytotec 2 tab / 6 jam, 24 jam
Post Histeroraphy + SC hr I
• 30/11. Jam 00.30 ( RR )
- PU 200 cc, Drain 20 cc, T 124/67, S 36C, N 81x/mnt, Terapi tetap
• 30/11. Jam 10.30 ( RB )
- T 140/80, N 80 x/mnt, S 37C
• 30/11 – 01/12
- Int 2200 cc, Out : 1100 cc, drain : 250 cc
Visite hari I
• Hb 11,6 / L 15,6 / Tr 209 / Hct 36,5
• KU baik, CM, Anemis (-), FU 2jrBpst
• Kontraksi baik, Flatus +, BU +, drain 12 jam ± 100 cc
• Pl : - Terapi diteruskan
- Transfusi Stop
- MSS, Mobilisasi bertahap
- Drain ganti kosongan
Post Histeroraphy + SC hr II
• TD berkisar : 120/60 – 140/90
• Nadi berkisar : 80 – 104 x/mnt
• Suhu : 36,5 – 37,5 C
• Intake : RL, D5, MSS
• Output : 2300 cc
• Drain : ± 50 cc
• Pl : BC/BH/BK, Mobilisasi, terapi tetap, aff drain
Tanggal 03 Desember 2010
• S : keluhan BAK spt ngompol
• A : Fistula Vesico Vaginal
• P : USG Abdomen
• Kesimpulan USG Urologi :– Hidronefrosis Gr I dextra (kesan kompensasi)– Hidronefrosis Gr III – IV Sinistra causa post
renal obstruksi– Vesico Urinaria normal
• P : Saran dr YN SpOG dan dr Ida SpOG :– Pro konsul dr Sugeng SpU
• Saran dr Sugeng SpU pro IVP
• Hasil IVP ( 06 Des 2010 ) :
Non Visualized dg susp non function ren S
Non Visualized ureter S
HN Gr I dextra ( kompensasi )
Ureter dextra normal
Ulangan USG 09 Des 2010
• Kesimpulan :
Nefritis dextra
Multicystic Kidney sinistra dengan Ectasis UPJ sinistra kesan terdapat post renal obstruksi DD/ Multilocular cystic nefroma dengan tanda – tanda obstruksi
Re Laparatomi
• DPO : HN gr III – IV sin post Histeroraphy
• DDO : idem
• Tx : Neoimplantasi Ren Sinistra + DJ Stent
PERMASALAHAN
KASUS KANDUNGAN
IDENTITAS- Nama : Ny N / 40 thn- Alamat : Kedung Kwali gg 3 Utara- MRS Poli Kandungan 09 Nov 2010 j 09.00- Datang dengan keluhan perdarahan banyak
pervaginam dan lemas
Poli Kandungan
• Keluhan menstruasi banyak bergumpal, pusing, sekitar 3 bulan terakhir
• Sebelumnya menstruasi teratur setiap bulan, lama 7 hari, menarche 12 thn
• Keputihan, banyak, gatal, kekuningan sejak 1 bulan yang lalu
• P2-2 ( 18 tahun )
• TD 95/60, N 110 x/mnt, Suhu : 37,1C
• Hb 3,9 / L 3,7 / Tr 521 / Hct 15,2
• Abd : teraba mass padat, nyeri tekan (-)
• Riw/ KB : IUD, sudah dilepas, ingin hamil
• RPD : HT, CVA infark ( jan 2010 ), PJK
• KU : lemah, anemis +/+
• Diagnosis
Myoma Uteri + Anemis
• Planning
- MRS pro perbaikan KU
- Transfusi PRC sd Hb > 10 ( 2 kolf/hari )
- Lab lengkap, Thorax, ECG, USG kand.
- Konsul Jantung rencana Laparatomi
• Post transfusi PRC 4 kolf
Hb 10 / L 3,0 / Tr 283 / Hct 32,8 / GDA 88
BUN 51 / Sk 0,7 / UA 3,6 / OT 9 / PT 6
Alb 3,7 / Kol 103 / Tg 86 / HbS Ag (-)
• USG kandungan
Myoma Uteri
• Thorax Foto : dbn
• ECG : Sinus Rhythm, Normal ECG
• Konsul Jantung
→ Acc Operasi • Diagnosis
→ Myoma Uteri• Planning
→ Pro laparatomi tanggal 12 Nov 2010→ Laparatomi ditunda 13 Nov 2010
Laporan Operasi
• DDO : Myoma Uteri
• DPO : Myoma Uteri
• Terapi : TAH BSO
• Terapi Post Operasi
- Infus RL : D5 = 2 : 3
- Cefotaxim 3x1 - Alinamin F 3x1
- Ketorolac 3x30 - Ranitidin 2x1
Ruang Pemulihan ( RR )
• Jam 10.30
Nyeri +, lain2 taa, PU 200 cc, napas spontan, O2 masker 6 lpm
• Jam 11.30
Hb 8,9 g/dl PCV 29,2
• Jam 12.00 Advis dr MA SpAn
Sore mobilisasi, refleks +, Acc pindah ruangan
• Jam 12.15
Nyeri op minimal, pusing +
• Jam 14.00
Kejang + 2 mnt → Advis ( - )T 146/96 N 126 x/mnt SpO2 99 %
• Jam 14.15
Kejang + 1 mnt → Fresofol 30 g
• Jam 14.15 Lapor dr YN SpOG
→ konsul dr Albert SpS → Tidak sambung• Jam 14.20 Lapor dr MA SpAn→ Intubasi• Jam 15.00
KU lemah, sadar (-), Intubasi +, Kejang tiap 10 mnt, flx pervag min, PU cukupT 146/82, N 120 x/mnt, S 36,5C, SpO2 99 %
• Jam 15.10 Advis dr MA SpAn
Inj Phenytoin 100 mg diencerkan 10 cc PZ
• Jam 15.30
Phenytoin 1 amp drip ke infus
• Jam 17.00 Lapor dr jaga → datang ke RR
• Jam 17.30 Advis dr MA SpAn
Phenytoin 3x100 mg / iv
• Jam 18.30 Advis dr Albert SpS
Phenytoin 3x100 mg
Nicholin 3x250 mg
Bila Kejang → Valium 1 amp
• Jam 02.00
SpO2 89 %, Napas bagging, Saturasi 99 %
• Jam 05.30
SpO2 89 %, hubungi penata anestesi
• Jam 06.45– T 148/94, Rh ±/±, pupil midriasis– Pro KIE keluarga penderita
• Jam 07.00
Napas intubasi, Sat O2 90%, Bagging +, Suction + sekret putih, Pupil midriasis
GCS 1x1, T 148/97, N 141x/mnt
• Jam 08.00
SpO2 ↓ 80 %, suction +, Bagging +
• Jam 09.00 infus plebitis → pasang lagi
• Jam 10.00
SpO2 ↑ 90%, bagging +, suction +• Jam 11.00
Inj Phenytoin dan Nicholin• Jam 12.00
Cardiac Arrest + → Resusitasi + → Nadi↑↓Inj Epinefrin, Efedrin, Lidocain
• Jam 12.10 Lapor dr YN SpOG
Resusitasi dan Motivasi Keluarga
• Jam 12.20 Lapor dr MA SpAn
Resusitasi
↓Jam 12.35 Penderita Meninggal
Keluarga dan Anestesi mengetahui
Kesimpulan
• Kejang (tanpa ada riw kejang sbelumnya): perlu pemeriksaan DL dan elektrolit.
• KIE sangat perlu, terutama sejak dari awal
• Monitor pemeriksaan fisik termasuk kemungkinan penyebab lain selain CVA, misal emboli, dsb
• Rekam medik perlu pembenahan
• Injeksi valium untuk kejang akut
Kesimpulan
• Senin, 20 des 2010 pertemuan SMF Obsgin
• Pembenahan komunikasi antara operator , anestesi dan kru OK
top related