majlis agama islam dan ‘adat melayu … permohonan...majlis agama islam dan 'adat melayu...

1

Untuk kegunaan pejabat :

No. Rujukan

Fakir Ibnu Sabil

Miskin Fisabilillah

PERCUMA

PROGRAM PEMBANGUNAN PENDIDIKAN

BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN

Pemohon hendaklah mengisi borang yang berasingan sekiranya memohon lebih daripada satu skim bantuan.Borang ini mesti diisi dengan menggunakan HURUF BESAR.Setiap permohonan mestilah dibuat atas nama pelajar.

Beragama Islam.Warganegara Malaysia (kecuali Ibnu Sabil).Bermastautin di Negeri Perak.Tergolong dalam Asnaf Fakir / Miskin / Muallaf / Ibnu Sabil /Fisabilillah (tertakluk had kifayah).Tidak menerima bantuan pendidikan daripada mana-manapihak / agensi.

i.ii.

iii.iv.

v.

i.

ii.iii.

Hanya borang yang lengkap akan diproses.Borang permohonan hendaklah dihantar ke Pejabat PentadbiranMAIPk Daerah mengikut alamat tempat tinggal.

iv.v.

SKIM BANTUAN DERMASISWA DALAM / LUAR NEGARA

SYARAT-SYARAT

SKIM BANTUAN AM PELAJARAN

SKIM BANTUAN TAMBANG PERJALANAN (Belajar luar negara)

MAKLUMAT PEMOHON

PERGI SEHALA BALIK SEHALA

PROSEDUR MENGISI BORANG

Salinan Kad Pengenalan / Pasport pemohonSalinan Kad Pengenalan / Pasport pasangan pemohon (jika berkahwin)Salinan Kad Pengenalan bapa / penjagaSalinan Kad Pengenalan ibu / pasangan penjagaSalinan Kad Pengenalan semua ahli isi rumahSalinan penyata pendapatan pemohon Salinan penyata pendapatan pasangan pemohonSalinan penyata pendapatan bapa / penjagaSalinan penyata pendapatan ibu / pasangan penjagaSalinan penyata / buku akaun bank terkini

DOKUMEN UTAMA

SKIM BANTUAN DAN DOKUMEN TAMBAHAN (Sila pilih satu skim bantuan sahaja)

Salinan surat tawaran pengajianSalinan penyata yuran pengajianSalinan resit bayaran yuran pendaftaranPermohonan hendaklah dihantar dalam tempoh 3 bulan dari tarikh pendaftaranPengajian secara sepenuh masa dan tempoh tidak kurang dari 12 bulanTidak layak memohon jika menerima elaun bulanan daripadaInstitusi Pengajian

Salinan surat tawaran pengajian (dalam negara)Salinan surat tawaran pengajian daripada Kementerian PengajianTinggi / Jabatan Agama Islam Perak (luar negara)Salinan keputusan peperiksaan SPM (Fakulti ‘Ulum Islamiah) dansalinan keputusan peperiksaan STAM (selain Fakulti ’Ulum Islamiah- bagi pemohon kali pertama)Salinan slip peperiksaan terkiniSalinan terjemahan pengesahan pengajian semasa (luar negara)Terjemahan keputusan peperiksaan terkini [kecuali dalam BahasaInggeris (luar negara)]Surat penolakan bantuan / tajaan daripada agensi lain (bagipermohonan kali pertama)Salinan borang EA pemohon/pasangan pemohon/bapa/ibu/penjaga

Bidang Pengajian Islam sahajaPengajian secara sepenuh masa dan tempoh tidak kurang dari 12 bulanPermohonan hendaklah dihantar ketika berada di semester 2pengajian / setelah gagal mendapat mana-mana tajaan, biasiswaatau pinjaman

Salinan surat tawaran pengajianSalinan sebutharga / resit bayaran tiketPengajian secara sepenuh masa dantempoh tidak kurang daripada 12 bulanPermohonan hendaklah dihantar dalamtempoh 6 bulan dari tarikh tiket penerbangan

Salinan sijil tamat pengajianSalinan sebutharga /resit bayaran tiket

No. Kad Pengenalan

Nama

Alamat

Jantina

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Taraf Perkahwinan

Tahap Fizikal

Tahap Kesihatan

Warganegara

Pekerjaan

Status Majikan

E-mel

No. Telefon

Bujang

Sempurna

Kahwin Duda Janda Balu

OKU (nyatakan)

Tidak Bekerja

Bimbit Rumah

Kerajaan Swasta Kerja Sendiri Lain-lain

Negeri

Lelaki Perempuan

Umur tahun

Poskod Bandar

No. Pasport

Bekerja (nyatakan)

Sihat Sakit (nyatakan)

Malaysia Lain-lain (nyatakan)

1 2

3

Laman sesawang : http://www.maiamp.gov.myMAJLIS AGAMA ISLAM DAN ‘ADAT MELAYU PERAK 3

2

Sila sertakan salinan muka hadapan / penyata akaun pemohon.Jika bayaran dibuat kepada ibu bapa / penjaga, sila sertakan bersama salinan kad pengenalan (ibu bapa / penjaga) tersebut.

(kecuali TABUNG HAJI dan ASB)

MAKLUMAT PASANGAN PEMOHON (Jika berkahwin)

Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja

Sempurna OKU (nyatakan)

Sihat Sakit (nyatakan)

Malaysia Lain-lain (nyatakan)

No. Kad Pengenalan

Nama

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Tahap Fizikal

Tahap Kesihatan

Warganegara

Pekerjaan

Status Majikan

No. Telefon

Nama

Nama Bank

Hubungan

Kerajaan Swasta Kerja Sendiri Lain-lain

No. Pasport

MAKLUMAT AKAUN BANK PEMOHON

Bimbit Rumah

Umur tahun

MAKLUMAT BAPA / PENJAGA

Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja

Sempurna

Bujang Kahwin

Lelaki Perempuan

Duda Janda Balu

OKU (nyatakan)

Sihat Sakit (nyatakan)

Malaysia Lain-lain (nyatakan)

No. Kad Pengenalan

Nama

Jantina

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Taraf Perkahwinan

Tahap Fizikal

Tahap Kesihatan

Warganegara

Pekerjaan

Status Majikan

No. Telefon

Taraf Kediaman

Kerajaan Swasta Kerja Sendiri Lain-lain

No. Pasport

TumpangSendiri Pusaka

Sewa BeliSewa Nyatakan RM sebulan

Bimbit Rumah

Umur tahun

MAKLUMAT IBU / PASANGAN PENJAGA

Bujang Kahwin Duda Janda Balu

TumpangSendiri Pusaka

Sewa BeliSewa Nyatakan RM sebulan

No. Kad Pengenalan

Nama

Tarikh Lahir

Tempat Lahir

Taraf perkahwinan

Tahap Fizikal

Tahap Kesihatan

Warganegara

Pekerjaan

Status Majikan

No. Telefon

Taraf Kediaman

No. Pasport

Bekerja (nyatakan) Tidak Bekerja

Sempurna OKU (nyatakan)

Sihat Sakit (nyatakan)

Malaysia Lain-lain (nyatakan)

Kerajaan Swasta Kerja Sendiri Lain-lain

Bimbit Rumah

Umur tahun

No. AkaunBank

Ibu Bapa Penjaga (nyatakan)

3

MAKLUMAT PENDAPATAN

MAKLUMAT TAMBAHAN MENGIKUT SKIM BANTUAN

SKIM BANTUAN AM PELAJARAN

SKIM BANTUAN DERMASISWA DALAM / LUAR NEGARA

Tahap Pengajian

Nama InstitusiPengajian Tinggi

Nama Kursus

Tempoh Pengajian

Tahun Semasa

Pernah Mengulang

Tahfiz Diploma IjazahPondok

tahun

Tidak Ya (nyatakan kali ke) Tahun Mengulang

Semester Semasa

Tandatangan & Cop JawatanKetua Jabatan / Dekan / Pengetua / Mudir

Cop Rasmi Institusi

Tahap Pengajian

Nama InstitusiPengajian Tinggi

Nama Kursus

Tarikh Pendaftaran

Diploma IjazahSijil / Matrikulasi

Tarikh Pendaftaran Tahun Semasa

Tarikh

MAKLUMAT KELUARGA (Selain pemohon dan pasangan pemohon, bapa / penjaga, ibu / pasangan penjaga)

Bil.

1

2

3

4

5

Sumber Pendapatan (Bulanan)

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

RM

Pemohon Pasangan pemohon Bapa / Penjaga Ibu / Pasangan Penjaga

Gaji / Pendapatan Kasar

Pencen / Pencen Ilat PERKESO

Sumbangan Ahli Keluarga

Lain-lain Bantuan (Contoh : JKM, FELCRA)

Lain-lain sumber (Contoh : Hasil sewaan / Pertanian)

1

2

Bil.

1

2

3

4

5

6

7

8

Nama No. Kad Pengenalan Umur HubunganStatus

(Rujuk Nota**)Sihat /

Sakit / OKUPendapatan

Bulanan (RM)*TinggalBersama

Nota** Jika Belajar (Nyatakan nama sekolah / IPT) Tidak BersekolahJika Bekerja (Nyatakan nama pekerjaan) Tidak Bekerja / Suri Rumah

(Sila gunakan lampiran tambahan sekiranya ruangan tidak mencukupi)(* Tandakan jika tinggal bersama)

Diisi oleh pihak Institusi Pengajian Tinggi :

Dengan ini adalah disahkan bahawa segala keterangan yang diberi adalah benar.

4

PERAKUAN DAN PENGESAHAN

PERAKUAN PEMOHON

PERAKUAN BAPA / PENJAGA (Jika pemohon masih di bawah tanggungan bapa / penjaga)

Dengan nama Allah S.W.T. saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.Pihak MAIPk berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.

Tandatangan Pemohon

Dengan nama Allah S.W.T. saya mengaku bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar.Pihak MAIPk berhak menolak permohonan ini sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar.

Tandatangan Bapa / PenjagaTarikh

Tarikh

Destinasi

Tujuan

Tarikh Tiket Pergi / Balik

SKIM BANTUAN TAMBANG PERJALANAN PERGI / BALIK SEHALA (Belajar luar negara)

Poskod

Negeri

Bandar

Nilai Tambang - RM

3

BORANG PERMOHONAN PERLU DIHANTAR MENGIKUT ALAMAT TEMPAT TINGGAL KEPEJABAT PENTADBIRAN MAIPk SEPERTI ALAMAT DI BAWAH.

IPOH (IBU PEJABAT)Majlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakTingkat 1, Kompleks Islam Darul RidzuanJalan Panglima Bukit Gantang Wahab30000 Ipoh, Perak Darul Ridzuan.Tel: 05-208 4000 Faks: 05-241 4257

BATU GAJAHMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Batu GajahNo. 27, Jalan Mat Saman31000 Batu GajahTel: 05-365 1290 Faks: 05-365 3504

BAGAN SERAIMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Bagan SeraiJalan Matang Buluh34300 Bagan SeraiTel: 05-721 2926 Faks: 05-721 9862

PARIT BUNTARMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Parit BuntarJKR 1540N, Jalan Persiaran PermaiTaman Kerian Permai34200 Parit BuntarTel: 05-716 7090 Faks: 05-716 2141

SERI ISKANDARMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Seri IskandarNo 3 & 3A, Jalan PP7, Bandar Universiti32610 Seri IskandarTel: 05-366 5310 Faks: 05-366 3445

KAMPONG GAJAHMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Kampong GajahTingkat 2, Kompleks Pentadbiran DaerahJalan Tanjung Tualang36800 Kampong GajahTel: 05-631 2208 Faks: 05-631 3078

LENGGONGMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah LenggongJalan Alang Iskandar33400 LenggongTel: 05-767 8869 Faks: 05-767 8542

PENGKALAN HULUMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Pengkalan HuluJalan Tasek33100 Pengkalan HuluTel: 04-477 8077 Faks: 04-477 8917

KUALA KANGSARMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Kuala KangsarJalan Raja Chulan33000 Kuala KangsarTel: 05-776 8371 Faks: 05-777 3400

TAIPINGMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah TaipingJalan Muzium Hulu34000 TaipingTel: 05-806 6564 Faks: 05-805 8048

SELAMAMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah SelamaLot 463, Jalan Wan Mohd Razally34100 SelamaTel: 05-839 3744 Faks: 05-839 1064

MANJUNGMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah ManjungNo. 7 & 7A, Persiaran PM 3/6,Pusat Bandar Seksyen 332040 Seri ManjungTel: 05-688 6957 Faks: 05-688 7599

KAMPARMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah KamparLot 105 &106 Jalan Idris31900 KamparTel: 05-465 1143 Faks: 05-465 1151

MUALLIMMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah MuallimJalan Rumah Rehat35800 Slim RiverTel: 05-452 0653 Faks: 05-452 6221

TAPAHMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah TapahLot 569, Jalan Bukit Baldwin35000 TapahTel: 05-401 4858 Faks: 05-401 0490

TELUK INTANMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Teluk IntanKompleks Tadbiran Agama IslamJalan Raja Musa36000 Teluk IntanTel: 05-621 6194 Faks: 05-621 2263

GERIKMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah GerikJalan Haji Meor Yahya33300 GerikTel: 05-791 3755 Faks: 05-791 0137

BAGAN DATOHMajlis Agama Islam Dan 'Adat Melayu PerakPejabat Pentadbiran Daerah Bagan DatohRumah Kedai Pekan Selekoh36200 Selekoh