kedah.uitm.edu.my · web viewsila isi dan dapatkan pengesahan daripada unit kesihatan uitm cawangan...

1. Sila isi dan dapatkan pengesahan daripada Unit Kesihatan UiTM Cawangan Kedah selewatnya1 minggu sebelum tarikh aktiviti/program dijalankan.

2. Sila lampirkan bersama surat kelulusan aktiviti dan kertas kerja untuk rujukan.

Maklumat Aktiviti Nama Aktiviti : ___________________________________________Jenis Sukan/Aktiviti : ___________________________________________Bil. Peserta : ___________________________________________Tarikh/Masa : ___________________________________________Nama Tempat : Luar / Dalam _______________________________

Maklumat Penganjuran Aktiviti

Nama PenganjurKelab/Persatuan/Bahagian/Unit

Pelajar PenasihatNama Pengarah Program/Aktiviti:No Matrik/Pekerja:

No Telefon:Tandatangan:

Adalah dengan ini disahkan bahawa aktiviti di atas adalah *dibenarkan / tidak dibenarkan untuk perkhidmatan perubatan.

Tandangan Ketua Unit : __________________________

Cop Jawatan : __________________________Tarikh : __________________________

Jawatan Keperluan CatatanPegawai PerubatanPenolong Pegawai PerubatanJururawatPembantu Perawatan KesihatanPemandu / AmbulanFirst Aid (Dalam / Luar)

s.k – Bahagian Pentadbiran ( untuk kelulusan melakukan KLM )

BORANG PERMOHONAN PERKHIDMATAN PERUBATAN

PENGESAHAN DARI UNIT KESIHATAN, UiTM CAWANGAN KEDAH

500-UiTMKDH (HEP/KS 11/4)