index2_borang permohonan pms

www.eperolehan.com.my

Borang Pendaftaran PembekalKementerian Kewangan

Maklumat Asas Syarikat

Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan.

www.eperolehan.com.my

Jenis Permohonan (Tandakan Satu)

Pendaftaran baru Pembaharuan Pendaftaran Semula gfedc gfedc gfedc

1 Nama Syarikat *

2 Jenis Pendaftaran * (Tandakan Satu)

ROC ROS ROB gfedc gfedc gfedc

3 No. Pendaftaran Syarikat/Perniagaan/Pertubuhan *

4 No. Pendaftaran K.KEW (Kecuali permohonan baru)

Tarikh Tamat Tempoh (DD/MM/YYYY)

5 No. Rujukan Cukai Pendapatan

6 Tarikh Penubuhan * (DD/MM/YYYY)

7 Jenis Syarikat * (Tandakan Yang Berkenaan sahaja)

Berhadgfedc Koperasigfedc Sendirian Berhadgfedc

Pertubuhangfedc Persatuangfedc

Perkongsiangfedc Perseorangangfedc

8 Alamat *

Sila gunakan buku Panduan Pos Malaysia

Poskod *

Bandar *

Negeri *

Daerah*

9 No. Telefon. *

10 No. Faksimili

11 Nama Pegawai untuk dihubungi *

12 Jawatan *

13 E-mel

Maklumat Asas Tambahan

gfedcSyarikat yang disebut di atas mempunyai sekurang-kurangnya 1 cawangan

gfedcSyarikat yang disebut di atas mempunyai sekurang-kurangnya 1 syarikat bersekutu

gfedcSyarikat yang disebut di atas telah terlibat dengan perolehan kerajaan dalam 2 tahun ke belakangan

Perincian Cawangan Syarikat

Medan bertanda asterisks (*) mesti diisikan.

www.eperolehan.com.my

Nama Cawangan * Alamat * Poskod * Bandar * Negeri *

Daerah *

No. Telefon * No. Faksimili

Perincian Syarikat Bersekutu

Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan.

www.eperolehan.com.my

Nama Perniagaan/Syarikat * No. Pendaftaran Syarikat/Perniagaan/Pertubuhan *

No. Pendaftaran K.KEW. Pemegang saham dalam Syarikat Semasa * Ya Tidak gfedc gfedc

Alamat Syarikat * Poskod * Bandar * Negeri *

Daerah* No. Telefon * No. Faksimili

Status Modal/Ekuiti (ROB)

www.eperolehan.com.my

1. Perincian Modal/Ekuiti Modal Terkumpul (RM)

2. Isikan perincian pemilik modal/ekuiti.

Bil. Nama No. KP lama No. KP Baru No. Pasport Nilai (RM) Peratusan %

3. Komposisi Perkadaran Modal

Jumlah (RM) Bumiputera Bukan Bumiputera

Ekuiti Agensi Kerajaan/Agensi Amanah

Syarikat Asing

Status Modal/Ekuiti (ROC)

www.eperolehan.com.my

1. Perincian Modal/Ekuiti

Modal Dibenarkan (RM)

Modal Berbayar (RM)

2. Komposisi Perkadaran Modal

Jumlah (RM) Bumiputera Bukan Bumiputera

Ekuiti Agensi Kerajaan/Agensi Amanah

Syarikat Asing

Status Modal/Ekuiti (ROS)

www.eperolehan.com.my

1. Perincian Modal/Ekuiti Saham Terkumpul (RM)

Peratusan Bumiputera (%)

Peratusan Bukan Bumiputera (%)

2. Perincian Pemilik Modal/Ekuiti

Jumlah Ahli

Jumlah Saham (RM)

3. Komposisi Perkadaran Modal

Jumlah (RM) Bumiputera Bukan Bumiputera

Ekuiti Agensi Kerajaan/Agensi Amanah

Syarikat Asing

Maklumat Perseorangan

Medan yang bertanda dengan asterisk (*) mesti diisikan.

www.eperolehan.com.my

1. Perseorangan

1.1 Nama * 1.2 Kedudukan Dalam Syarikat * Pemilik Ekuiti Pengarah Ketua Pegawai Eksekutif atau Setaragfedc gfedc gfedc1.3 Pengenalan * Warga Negara Malaysia

No. KP Lama

No. KP baru Bumiputera Ya Tidaknmlkj nmlkj

Warga Negara Asing

No. Pasport Kewarganegaraan/kerakyatan

1.4 Bangsa * 1.5 i) Tarikh Lahir * (DD/MM/YYYY)

ii)Tempat Lahir * 1.6 Alamat Kediaman *

Poskod * Bandar * Negeri * Daerah *

1.7 Pekerjaan Sebenar *

1.8 Jawatan * 1.9 Alamat Pejabat

(Tempat kerja semasa) *

Poskod * Bandar * Negeri * Daerah *

1.10 Kelulusan Akademik *

1.11 Pengalaman Kerja * Tahun 1.12 Pemegang saham syarikat semasa (jika sesuai) Amaun(RM) Peratusan

2. Syarikat Berkaitan ( contohnya Pemegang saham )

Bil. Nama Syarikat No. Pendaftaran Syarikat/Perniagaan/Pertubuhan

Jawatan Jumlah dan Peratus Pegangan Saham

No. Pendaftaran K.KEW (jika berkaitan)

RM %

RM %

RM %

RM %

RM %

RM %

RM %

Perincian Personel Pengurusan Syarikat

Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan. Sila buat salinan sekiranya mempunyai lebih dari satu personel.

www.eperolehan.com.my

Nama *

No. KWSP

Pengenalan*Warga Negara Malaysia

No. KP lama

No. KP baru

Bumiputera Ya Tidakgfedc gfedc

Warga Negara Asing

No. Pasport

Kewarganegaraan / kerakyatan

Jawatan *

Pengalaman Kerja* Tahun

Kelayakan/Akademik/Pengalaman Bekerja *

Perincian Staf Syarikat

Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan. Sila buat salinan sekiranya mempunyai lebih dari satu personel.

www.eperolehan.com.my

Nama *

No. KWSP

Pengenalan*Warga Negara Malaysia

No. KP lama

No. KP baru

Bumiputera Ya Tidakgfedc gfedc

Warga Negara Asing

No. Pasport

Kewarganegaraan / kerakyatan

Jawatan *

Pengalaman Kerja* Tahun

Kelayakan/Akademik/Pengalaman Bekerja *

Perincian Akaun Bank Syarikat

Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan.

www.eperolehan.com.my

Maklumat Bank

Nama Bank * Cawangan Bank * Alamat Bank * Poskod * Bandar * Negeri * Daerah * No. Akaun *

Terma dan keadaan untuk tandatangan cek * :

Adalah diakui bahawa nama-nama berikut telah diberikan kuasa oleh syarikat untuk menandatangani cek bagi akaun di atas.

Sila sertakan surat pengesahan daripada pihak bank anda berkenaan diatas..

Penandatangan Cek

Untuk Warga Negara Malaysia Untuk Warga Negara Asing

Bil. Nama * No.KP Lama No.KP Baru. * No. Paspot. Jawatan *

Maklumat Kemudahan Pejabat

Lengkapkan salah satu daripada seksyen di bawah :

www.eperolehan.com.my

1. Perincian Pemilikan

Jika ruang pejabat milik sendiri / syarikat induk / anak syarikat: Tarikh Pembelian (HH/BB/TTTT) Harga Pembelian (RM)

Nama Pemilik

ATAU 2. Perincian Penyewaan

Jika ruang pejabat disewa, sila sediakan perincian berikut: Nama Pemilik Kadar Sewa Bulanan (RM)

Alamat Premis Poskod Bandar

Negeri Daerah

ATAU 3. Selain daripada Pemilikan/Sewa

Jika Rumah, Alamat Rumah Poskod Bandar

Negeri Daerah

Maklumat Bidang

www.eperolehan.com.my

Maklumat Bidang

Bidang * Sila Rujuk Buku Panduan

Pecahan Bidang * Sila Rujuk Buku Panduan

Pecahan Pecahan Bidang * Sila Rujuk Buku Panduan

Perihal Pecahan Pecahan Bidang 88 jika dipilih

Jenis Perniagaan Kontraktor * Manufacturer Distributer Service Provider Lain-lain gfedc gfedc gfedc gfedc

Maklumat Bidang

Bidang * Sila Rujuk Buku Panduan

Pecahan Bidang * Sila Rujuk Buku Panduan

Pecahan Pecahan Bidang * Sila Rujuk Buku Panduan

Perihal Pecahan Pecahan Bidang 88 jika dipilih

Jenis Perniagaan Kontraktor * Manufacturer Distributer Service Provider Lain-lain gfedc gfedc gfedc gfedc

Maklumat Bidang

Bidang * Sila Rujuk Buku Panduan

Pecahan Bidang * Sila Rujuk Buku Panduan

Pecahan Pecahan Bidang * Sila Rujuk Buku Panduan

Perihal Pecahan Pecahan Bidang 88 jika dipilih

Jenis Perniagaan Kontraktor * Manufacturer Distributer Service Provider Lain-lain gfedc gfedc gfedc gfedc

Perincian Pembuat/Pemasang

Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan.

www.eperolehan.com.my

Jenis Barangan *

Jenama * Keupayaan Pengeluaran Bulanan *

Unit Ukuran * (Contohnya keping, isipadu)

Jenis Barangan *

Jenama * Keupayaan Pengeluaran Bulanan *

Unit Ukuran * (Contohnya keping, isipadu)

Jenis Barangan *

Jenama * Keupayaan Pengeluaran Bulanan *

Unit Ukuran * (Contohnya keping, isipadu)

Jenis Barangan *

Jenama * Keupayaan Pengeluaran Bulanan *

Unit Ukuran * (Contohnya keping, isipadu)

Jenis Barangan *

Jenama * Keupayaan Pengeluaran Bulanan *

Unit Ukuran * (Contohnya keping, isipadu)

Jenis Barangan *

Jenama * Keupayaan Pengeluaran Bulanan *

Unit Ukuran * (Contohnya keping, isipadu)

Perincian Mesin/Peralatan

Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan.

www.eperolehan.com.my

1 Jenis Mesin/Peralatan * 2 Jenama * 3 Fungsi * 4 Kuantiti * 5 Nilai(RM)* 6 Kaedah Pembelian * Cash Leasing Management Buy Out Othersgfedc gfedc gfedc gfedc

7 Nama Penjamin

1 Jenis Mesin/Peralatan * 2 Jenama * 3 Fungsi * 4 Kuantiti * 5 Nilai(RM)* 6 Kaedah Pembelian * Cash Leasing Management Buy Out Othersgfedc gfedc gfedc gfedc

7 Nama Penjamin

1 Jenis Mesin/Peralatan * 2 Jenama * 3 Fungsi * 4 Kuantiti * 5 Nilai(RM)* 6 Kaedah Pembelian * Cash Leasing Management Buy Out Othersgfedc gfedc gfedc gfedc

7 Nama Penjamin

1 Jenis Mesin/Peralatan * 2 Jenama * 3 Fungsi * 4 Kuantiti * 5 Nilai(RM)* 6 Kaedah Pembelian * Cash Leasing Management Buy Out Othersgfedc gfedc gfedc gfedc

7 Nama Penjamin

Perincian Kemudahan Kilang/Bengkel/Stor/Limbungan

Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan.

www.eperolehan.com.my

1.Alamat Kilang/Bengkel/Stor/Limbungan*

Poskod *

Bandar/Kota Raya *

Negeri * Daerah *

No. Telefon 2.Luas dalam kaki persegi * 3.Jenis Pemilik *

( ) Milik Sendiri Harga Pembelian (RM)

Nama Pemilik

( ) Disewa Kadar Sewa (RM)

Nama Pemilik

Perincian Penglibatan Perolehan Kerajaan

Medan yang bertanda asterisk (*) mesti diisikan.

www.eperolehan.com.my

Tajuk * Kaedah Perolehan *

Kementerian/Badan Berkanun/Persendirian * Nilai Kontrak (RM) * Tempoh Kontrak * Hasil * Berjaya Gagal gfedc gfedc

Tajuk * Kaedah Perolehan *

Kementerian/Badan Berkanun/Persendirian * Nilai Kontrak (RM) * Tempoh Kontrak * Hasil * Berjaya Gagal gfedc gfedc

Tajuk * Kaedah Perolehan *

Kementerian/Badan Berkanun/Persendirian * Nilai Kontrak (RM) * Tempoh Kontrak * Hasil * Berjaya Gagal gfedc gfedc

Tajuk * Kaedah Perolehan *

Kementerian/Badan Berkanun/Persendirian * Nilai Kontrak (RM) * Tempoh Kontrak * Hasil * Berjaya Gagal gfedc gfedc

Pengisytiharan

www.eperolehan.com.my

1 Saya/kami mengaku bahawa segala maklumat di dalam borang ini dan berlampir adalah benar. Saya/Kami dengan ini membenarkan Kementerian Kewangan Malaysia untuk merujuk/menyemak mana-mana keterangan di dalam borang ini atau berlampir dengan pihak saya/kami atau mana-mana pihak ketiga yang berkaitan.

2 Saya/kami membenarkan wakil pihak Kementerian Kewangan membuat lawatan pemeriksaan ke

premis/syarikat dan menyemak dokumen-dokumen berkaitan. 3 Saya/kami membuat pengakuan bahawa syarikat tidak mempunyai Pemilik, Pengarah, pengurus dan

pekerja yang sama didaftarkan dengan Kementerian Kewangan dalam bidang yang sama 4 Saya/kami juga faham bahawa kegagalan mematuhi mana-mana perkara di atas akan membolehkan

Kementerian Kewangan menolak permohonan pendaftaran syarikat saya/kami.

Nama Pemohon *

Jawatan * Tandatangan ____________ Cop Syarikat ____________ Tarikh