dr.m.fadlan hamzah

GAMBARAN RADIOLOGIK KONVENSIONALOSTEOPETROSIS

Oleh : dr. M.Fadlan Hamzah

Pendahuluan

Osteopetrosis = marble bone disease dan Albers- Schonberg disease

Penyakit ini pertama kali dipublikasikan oleh Albers – Schonberg, seorang radiologist dari Jerman pada tahun 1904

Osteopetrosis (OP):suatu kumpulan gejala klinis dengan karakteristik kegagalan osteoclast untuk meresorbsi tulang menghasilkan sklerosis yang menyeluruh ; bentuk tulang mengalami gangguan Tulang-tulang menjadi dens dan fragil (rapuh)

OP: - obliterasi ruang sumsum tulang insufisiensi hematopoetik, gangguan erupsi gigi, gejala penekanan pada syaraf dan gangguan pertumbuhan

- gangguan pendengaran ok pertumbuhan berlebihan os petrosum destruksi atau obliterasi canalis auditorius internus dan struktur-struktur telinga tengah

- OP termasuk kelainan tulang herediter yang jarang dijumpai

- Osteopetrosis dikelompokan : Osteopetrosis infantil ( congenita) dan

osteopetrosis adult ( tarda)- Tipe infantil :

malignant infantil osteopetrosis dan intermediate infantile osteopetrosis

Tujuan penulisan referat :

mengetahui beberapa aspek radiologi konvensional OP

membandingkan dengan kelainan tulang lain yang menyerupainya

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI DAN HISTOLOGI TULANG

- Normal tulang organ yang berubah secara konstan keseimbangan dalam proses pembentukan tulang dan resorbsi tulang

- Komposisi tulang terdiri dari air 25%, susbstansia organik 30% dan substansia anorganik 45%

- Protein : substansia organik utama didalam tulang

- Calsium phosphatase dan calcium carbonate : substansia anorganik utama dalam tulang gambaran opasitas pada tulang secara radiografi

Tulang dewasa diklasifikasikan menurut bentuknya menjadi tulang panjang, pipih dan pendek

Secara topografi tulang panjang dibagi menjadi 3 bagian yaitu epiphysis, metaphysis dan diaphysis

Epiphysis : ujung dari tulang dan sebagian ditutupi oleh cartilago sendi

Diaphysis adalah tangkai tulang Metaphysis menghubungkan diaphysis

dan epiphysis Semua tulang ditutupi oleh jaringan ikat

khusus yang disebut periosteum endosteum adalah jaringan pengikat yang

sama dengan periosteum ,berada dibagian dalam membatasi ruang sumsum tulang

Bagian tulang yang dapat digambarkan secara radiografi adalah :

1.Cartilago articularis yang tidak tampak pada

radiografis polos 2. Epiphysis3. Epiphyseal line, dimana garis ini tampak jika

pertumbuhan tulang masih terjadi4. Metaphysis 5. Diaphysis

Pada pertumbuhannya, ada 5 macam sel tulang yang berperan, yaitu :

1. Osteoprogenitor cell2. Osteoblast3. Osteocyt 4. Osteoclast5. Bone lining cell. Osteoprogenitor cell biasanya

terdapat pada dekat permukaan tulang dan mempunyai kemampuan untuk melakukan mitosis, diferensiasi, spesialisasi menjadi tulang yang matur.

Osteoblast sel pembentuk tulang ; mesistensis serta mensekresi matrix tulang yang tidak bermineral, yaitu collagen tipe 1, proteoglycans dan glycoprotein

Osteocyt adalah sel pokok yang membentuk tulang secara penuh dan bertanggung jawab dalam pembukaan menjadi lacunae

Osteocyt berasal dari sel osteoblast yang diselimuti oleh matrix osteoid yang disintesis oleh osteoblast itu sendiri

Osteoclast : multinucleated giant cell yang kemungkinan

berasal dari system macrophage-monositik dan bertanggung jawab pada proses resorbsi tulang

bone lining cells adalah sel pipih memanjang dengan nucleus berbentuk spindle

Osteopetrosis melibatkan seluruh tulang dan bisa terjadi bertahap

epidemiologi

Osteopetrosis : kelainan tulang herediter yang jarang dijumpai

Roospashri, dkk (2008) insidensi osteopetrosis sekitar 1 : 100.000 - 1 : 500.000

Kaleb (2003) terdapat 9 dari 33 anggota keluarganya mengalami Osteopetrosis

Kaleb: patah tulang osteomyelitis, buta dan tuli, kelainan darah, termasuk anemia, lekopenia, perdarahan dan stroke

OP didiagnosis pada tiga variasi usia:- infant- usia remaja muda ( childhood ) - dewasa

patofisiologi

Mekanisme dasar OP : kegagalan dari osteoclast melakukan resorbsi tulang tulang sklerotik dan dens sangat sedikit tulang yang diresorbsi ; terlalu berlebihan tulang yang dibentuk massa tulang bertambahnormal osteoblast membentuk matrix tulang, terutama terdiri dari kolagen tipe I yang terdapat pada permukaan tulang yang dibentuk

NORMAL : osteoblast membentuk matrix tulang >> kolagen tipe I yang terdapat pada permukaan tulang yang dibentuk

- Matrix extraseluler mengelilingi beberapa osteoblast osteocyt

- osteoclast berasal dari monosit (macrofag)

Osteoclast dapat melekat dengan erat pada matrix tulang oleh reseptor-reseptor integrin untuk membentuk zona pembungkus menghasilkan bagian squester menjadi bersifat asam keasaman mendorong terjadinya pelarutan mineral tulang didalam zona pembungkus

Proses tsb : bagian dari pembentukan tulang yang dapat mengubah bentuk tulang secara menyeluruh terjadi terutama pada umur kanak-kanak dan remaja

Proses pembentukan tulang meliputi pelebaran dari cavum sumsum tulang pada waktu pertambahan panjang dan pertambahan diameter tulang

Kegagalan proses pembentukan tulang normal : dasar kegagalan hematopoetik pada Osteopetrosis

proses remodelling pengurangan jaringan tulang dari strukturnya yang sudah ada , digantikan oleh sintesa tulang yang baru dibentuk pada pasien OP ( didapatkan gangguan fungsi intrinsik osteoclast)

Berdasarkan waktu diagnosis ditegakkan OP ada 2 tipe:- Infantile Osteopetrosis (osteopetrosis congenita) - Adult Osteopetrosis (osteopetrosis tarda)

Gangguan penyakit ini diturunkan dalam 2 bentuk : - autosomal resesiv yang bermanifestasi pada bayi dan bersifat progresif menyebabkan kematian pada awal kehidupan - autosomal dominant, biasanya gangguan lebih ringan manifestasi lebih lambat menyebabkan individu tersebut mencapai usia dewasa

Gambaran klinis

Ada kaitannya dengan jenis OP OP infantil atau congenita - merupakan kelainan genetik bersifat

autosomal resesiv diketahui pada umur bayi atau anak dengan gejala yang berat kematian pada awal kehidupan disebabkan perdarahan masiv, anemia, lekopenia atau infeksi tulang

- manifestasi lain sebagai akibat dari kehilangan sumsum tulang yang progresif dan sel-selnya

Gejala yang berat : memperlihatkan peningkatan densitas tulang maupun sindrom yang menyertainya termasuk hidrocephalus, tuli, buta, gangguan syaraf vestibularis dan paralisis nervus facialis

OP tarda ( adult type ) - gangguan autosomal dominant - gejala lebih ringan >> asimptomatik- penyakit ini sering ditemukan secara

kebetulan pada pemeriksaan foto gigi atau karena terjadinya fraktur tulang

kasus dengan gejala klinis kronis: - nyeri tulang >>

- gangguan nervus cranialis disebabkan kompresi syaraf

osteomyelitis komplikasi yang disebabkan avascular relatif pada tulang sering ditemukan pada mandibula dimana tulang mengalami infeksi sekunder yang berkaitan dengan penyakit gigi dan periodental

Carolino, dkk (1998) : Marble bone disease - Bentuk OP infantil- Tidak memberikan gambaran karakteristik

kegagalan sumsum tulang - survival rate lebih baik daripada OP congenita

renal tubuler asidosis dapat menurunkan umur harapan hidup

- bertubuh pendek , disertai kalsifikasi intracranial, kehilangan pendengaran sensori neural dan retardasi psikomotor

Gambaran radiologik

>> peningkatan denstitas tulang dan tidak tampak struktur tulang disertai dengan obliterasi sempurna arsitektur trabekular

Canalis medularis tertutup oleh sklerosis yang opaq dan menjadi satu dengan cortex

densitas tulang : hasil dari kegagalan resorbsi tulang normal pada tulang lama ; tulang baru terus terbentuk

OP infantil :

- gambaran sklerosis biasanya merata- ditemukan garis sklerotik dan tulang normal pada ujung pertengahan tulang- ukuran tulang biasanya normal, tetapi kadang lebih pendek - Karakteristik bentuk tulang membengkok ok. kegagalan pertumbuhan normal- Pusat osifikasi epifise terlihat sangat radioopaq dengan maturitas normal

OP adult - peningkatan densitas dibatasi oleh garis sklerotik pada ujung-ujung tulang, kadang bergantian dengan densitas normal- tulang-tulang tangan dan kaki mengalami hal yang sama seperti tulang panjang serta pars sternalis clavicula kemungkinan melebar- kelainan pada tulang –tulang umumnya bilateral simetris

Gambaran radiologik konvensional pada vertebra :

- terlihat sklerotik secara menyeluruh mengancam syaraf spinalis. - pada bentuk dewasa sklerotik dibatasi pada bagian atas dan bawah vertebra memberi bentuk seperti “ sandwich” atau “ rugger-jersey “

Pada beberapa kasus OP memperlihatkan gambaran “bone-in-bone”

foto kepala :- bagian basis cranii paling sklerotik tetapi dimungkinkan seluruh bagian tulang kepala terkena- sinus dan mastoid dapat pula menunjukan pengurangan pneumatisasi sempurna

Foramina cranialis menutup menyebabkan kelumpuhan nervi cranialis buta dan tuli

Gigi tumbuh lambat dan terjadi caries lebih awal

Infeksi gigi dapat menyebabkan osteomyelitis di mandibula

Lamina dura batas cortex pembungkus gigi kemungkinan menebal dan opaq berlebihan OP dapat dicurigai pada pembuatan foto gigi

Diagnosis banding

Wales : paling mendekati dengan OP berdasarkan peningkatan densitas tulang secara menyeluruh antara lain: - Paget’s disease - Sklerotik bone metastasis

Paget’s disease (PD)

- penyakit insidensi bervariasi dari satu negara terhadap negara lain, misalnya di Inggris lebih sering daripada di America Serikat- Kelainan ini >> ditemukan pada orang dewasa, kelainan tulang terjadi pada satu tulang atau lebih- tempat yang paling sering adalah pelvis, vertebra dan tulang panjang

Kejadian PD sering kali terjadi pada umur antara 50-55 tahun dan jarang umur < 40 tahun

laki-laki insidensi dua kali dari wanita, penyebabnya tidak diketahui

Hanya 20 % dari pasien yang memperlihatkan gejala-gejala penyakit, biasanya mengeluh nyeri yang tidak jelas tempatnya

>>> kasus ditemukan secara kebetulan pada waktu pemeriksaan radiologik abdomen atau tulang

Karakteristik gambaran laboratorik adalah meningkatnya alkali fosfatase serum (15-20 kali normal)

Prinsip kelainan radiografik : penebalan cortex, trabekula kasar, ukuran tulang

bertambah, terdapat area-area lusen, bercak-bercak tulang opaq yang disebut cotton wool atau cotton ball dan tanda-tanda kerapuhan tulang

tulang panjang terjadi pada ujung tulang, melebar ke dalam diafisis; pelvis meliputi beberapa bagian dari acetabulum

vertebra PD :- satu corpus atau multipel ; jarang secara menyeluruh - kelainan pada corpus vertebra lebih menonjol pemeriksaan lebih teliti biasanya ditemukan pada posterior corpus yaitu lamina, pedikel dan processus

prinsip pola kelainan : penebalan cortex yang menyebabkan pelebaran dan tampak menyerupai garis-garis yang tidak teratur

posisi lateral : akibat penebalan cortex memberikan bentuk seperti pigura yang disebut “ picture frame “ appearance

tulang kepala :- ciri klasik pada fase litik yaitu terjadinya osteoporosis sircumscripta daerah radiolusen yang berbatas tegas, arsitektur tulangnya tidak jelas

- Lesi >>> mengenai os frontalis/ parietalis makin melebar perlahan

Sklerosis bone metastasis

Metastasis tulang (MT) : - komplikasi pada pasien kanker yang lanjut insidensi metastasis tulang tidak diketahui dengan pasti

- > 50 % orang yang meninggal karena kanker di AS setiap tahunnya mengalami metastasis tulang

>> usia > 40 tahun

MT menimbulkan gejala-gejala luas dapat menurunkan kualitas hidup atau memperpendek angka harapan hidup

Komplikasi langsung : nyeri yang berat, fraktur patologik, kompresi epidural dan medula spinalis

Bentuk : sklerotik, litik atau campuran

Tulang2 mengandung banyak sumsum tulang >> sebagai tempat metastasis yaitu vertebra, kepala, costa, pelvis, humeri dan femur

MT yang sklerotik mirip dengan osteopetrosis Metastasis sklerotik terlihat sebagai area

berbatas tidak tegas dengan peningkatan densitas dalam bentuk dan ukuran

laki-laki >>> metastasis dari ca prostat wanita dari ca mamae

>> tempat metastasis adalah pada vertebra dan pelvis

Lesi sklerotik mengenai ruang sumsum tulang

kadang terjadi destruksi cortex dan ada soft tissue mass

prognosis

Umumnya OP prognosis jelek tipe infantil ( congenita) kematian

pada awal umur kehidupan o.k gangguan berat pada sumsum tulang, terjadi pansitopenia, perdarahan dan infeksi

tipe adult ( tarda) prognosis relatif lebih baik dan 50% tanpa gejala

pembahasan

OP menggambarkan suatu kelainan skeletal ditandai peningkatan densitas tulang yang menyeluruh sebagai sumber dari kelainan ini adalah gangguan fungsi osteoclast berakibat terganggunya remodelling tulang dan kalsifikasi pada substansia spongiosa tulang tidak dapat direabsorbsi

Semakin lama ruang sumsum tulang yang normal menjadi tertutup terjadi pansitopenia dan kematian pada kasus-kasus yang berat

OP peran faktor genetik sangat penting

Tipe autosomal dominant diterangkan pertama kali oleh radiologist Jerman, Albers-Schonberg pada tahun 1904 Marble Bone disease

Thn 1926 Karshner menyebut kelainan tersebut sebagai osteopetrosis

tipe autosomal dominant sering kali tanpa gejala, diketahui pada umur dewasa dengan fraktur patologik , anemia ringan atau kelumpuhan nervus cranialis

OP autosomal resesiv :- gejala lebih berat dan khas ditemukan pada bayi atau kanak-kanak- Secara umum dikatakan, semakin awal memperlihatkan gejala klinis, berarti penyakit tersebut lebih bersifat malignant

Abnormalitas klinis utama pada autosomal resesiv terhambatnya pertumbuhan hepatosplenomegali, anemia berat disfungsi nervus cranialis

Obliterasi progresif pada ST o.k pertumbuhan tulang yang abnormal terjadi pansitopenia dan sebagai predisposisi infeksi berulang dan pasien meninggal pada umur sangat muda

sering disertai dengan renal tubular asidosis dan gangguan neurologik

Diagnosis OP umumnya tidak sulit

Pada pemeriksaan radiologik konvensional : ciri khas tulang yang sangat hiperdens dan bentuk tulang tidak normal

Jenis pemeriksaan radiologik lain dapat dilakukan dengan CT Scan, MRI dan skintigrafi

Beberapa metode terapi telah dilakukan penelitian pada tipe osteopetrosis infantil

Hasil penelitian transplantasi ST memberikan kemungkinan perbaikan klinis terjadi perbaikan pada kegagalan ST dan gangguan metabolik

Dukungan nutrisi telah dilakukan untuk meningkatkan pertumbuhan dan memperkuat respon pasien terhadap terapi

Terapi 1,25-dihydroxy vitamin D pada anak dengan osteopetrosis berat usaha untuk membuat resorbsi tulang dilakukan oleh osteoclast atau untuk menyebabkan sel penghasil mononuclear menjadi osteoclast normal yang matang

Meskipun hasilnya tidak memperlihatkan perbaikan klinis tetapi biopsi tulang membuktikan peningkatan resorbsi tulang oleh osteoclast.

Eritropoetin dapat mengatasi anemia dan trombositopenia pada pasien osteopetrosis infantil

Tx recombinant Human Interferon Gamma membuktikan efek teraupetik jangka panjang terlihat peningkatan resorbsi tulang yang signifikan dan peningkatan fungsi hematopoesis dan fungsi leukositik

Penelitian Carolino : terapi alkalin pada pasien tipe marble bone disease menunjukan perbaikan pada retardasi pertumbuhan meskipun tidak ada efek terhadap hilangnya pendengaran

kesimpulan

OP merupakan penyakit genetik berupa autosomal resesiv dan dominant

Tipe autosomal resesiv merupakan bentuk yang terjadi kongenital, sedang tipe autosomal dominant dijumpai pada orang dewasa

Gejala klinis > berat pada OP infantil dan bersifat maligna, sehingga kematian dapat terjadi pada awal kehidupan

OP yang berhubungan dengan autosomal dominant ditemukan pada orang dewasa, sering tanpa gejala klinis dan diagnosis ditegakkan secara tidak sengaja pada saat pemeriksaan untuk penyakit tertentu

Beberapa penyakit yang berhubungan dengan kelainan berupa peningkatan densitas tulang, menunjukan kemiripan dengan beberapa jenis penyakit lain misalnya paget’s disease dan sklerotik bone metastasis

Pemeriksaan radiologik konvensional pada OP memperlihatkan peningkatan densitas tulang, cortex menebal dan tidak terlihat struktur sumsum tulang- >> fraktur patologik pada tulang panjang- tulang kepala biasanya ditemukan penebalan cortex, tertutupnya sinus-sinus dan hilangnya pneumatisasi mastoid- vertebra menunjukan ciri khas “sandwich” atau “rugger-jersey” appearance

Terapi OP dengan transplantasi sumsum tulang dapat memberikan perbaikan klinis, dimana terjadi perbaikan pada kegagalan sumsum tulang dan gangguan metabolik

OP infantil (congenital) mempunyai prognosis buruk, sedangkan pada osteopetrosis adult (tarda) prognosisnya baik

OP With metaphyseal injury

OP: infant

“bone-in-bone”app

OP: Sandwich appearance

OP: Sandwich appearance

OP tarda: Pria,46 tahun

- Skerotik kepala ,basis cranii, rim orbita- “mephisto mask”

Setelah terapi : stem sel hamatopoetik bertambah

Paget’s disease:Osteoporosis sircumscripta

Paget’s disease :Lytic stage

Paget’s disease: picture frame app

Paget’s disease:sklerotik hemipelvis

Paget’s disease:predominant sklerotik

Sklerotik bone metastasis

Bone metastasis

Bone metastasis