borang pencalonan anugerah khas mulidur · pdf fileborang pencalonan anugerah khas mulidur...

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH KHAS MULIDUR RASUL

PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN 1435H/

2014M

ANUGERAH KHAS BADAN BUKAN KERAJAAN (NGO)

Sila kembalikan borang ini kepada:

Urus Setia Jawatankuasa Pemilihan Penerima Anugerah Khas Majlis Sambutan Maulidur Rasul Peringkat Wilayah Persekutuan Tahun 1435H/2014M Bahagian Pengurusan Kariah Menara Pusat Islam Jalan Perdana 50519 Kuala Lumpur. No. Faks: 03 22725217 Tel : 03 2274 9333 Samb: 1103

TARIKH TUTUP PENCALONAN:

SELASA, 07 JANUARI 2014M

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH MAULIDUR RASUL WILAYAH PERSEKUTUAN

1435H/2014M BADAN BUKAN KERAJAAN (NGO)

A. MAKLUMAT ASAS

1. Nama Pertubuhan :.............................................................................................

2. No. Pendaftaran:..................................................... 3. Bil. Ahli :.....................................................

4. No. Tel :........................................................................5. No. Faks :....................................................

6. Emel :..............................................................

7. Alamat Terkini :..........................................................................................................................................

............................................................................................................................................

8. Carta Organisasi :............................................................................................................................... (Nama Pengerusi/Yang Dipertua, Setiausaha, Bendahari dan AJK sila lampirkan di helaian berasingan)

B. PENCAPAIAN

(Sila gunakan helaian tambahan sekiranya perlu)

Kriteria 1 : Aktiviti Dakwah Khasnya Kebajikan dan Kemanusiaan

Senaraikan aktiviti yang dilaksanakan yang menyumbang kepada pemantapan ummah / masyarakat

setempat khasnya dan antarabangsa amnya.

Senarai aktiviti Peringkat atau pencapaian

Kriteria 2 : Sumbangan kepada pembangunan masyarakat :

Senaraikan sumbangan yang telah diberikan ke arah pembangunan masyarakat.

Senarai sumbangan Peringkat sumbangan atau pencapaian

Kriteria 3. Anugerah/Pengiktirafan

Senaraikan anugerah/pengiktirafan yang diterima.

Senarai Anugerah/Pengiktirafan

Yang Pernah Diterima

Agensi/Negeri/Negara Tahun

Kriteria 4 : Jawatankusa Yang Dianggotai :

Senaraikan jawatankuasa yang dianggotai dalam/luar negara.

Senarai Jawatankuasa Peringkat

(Agensi/Negeri/Negara)

Tahun

Kriteria 5 : Penglibatan Dengan Agensi Agama :

Senaraikan program/aktiviti yang melibatkan agensi agama.

Senarai Program/Aktiviti Agensi

C. PENGESAHAN KETUA AGENSI/INSTITUSI

Dengan ini saya mengesahkan bahawa segala keterangan yang dinyatakan di atas adalah benar.

Tandatangan : ………………………………………………. Tarikh : ……………………………….

Nama : …………………………………………………………………………. Cop Rasmi :

Jawatan : ………………………………………………………………………

No. Tel : ……………………………………………….

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH MAULIDUR RASUL PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN

1435H/2014M

Bahagian A : Butiran Peribadi

Nama : ___________________________________No. Kad Pengenalan: _______________________ Tarikh Lahir: ______________ Umur : ________Tempat Lahir: _____________________________ Bangsa: _____________________________Pendidikan: ____________________________________ Alamat Tempat Tinggal: ______________________________________________________________ ________________________________________________________No. Telefon: ________________ Taraf Perkahwinan: ______________________ Bilangan anak (jika berkenaan) : ______________

Bahagian B : Perkhidmatan (jika berkenaan)

Jawatan :______________________________________________ Gred : _______________________ Alamat Majikan : _____________________________________________________________________

_______________________________ Tel Pejabat :______________ Tempoh berkhidmat : ________

Ringkasan Tugas Utama:

i. ____________________________________________________________________________

ii. ____________________________________________________________________________

iii. ____________________________________________________________________________

iv. ____________________________________________________________________________

Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan

•••• Klasifikasi Jawatan

( ) Kerajaan ( ) Swasta ( ) Anggota Uniform ( ) IPTA/IPTS ( ) Individu ( ) Lain-lain. Nyatakan: __________________

•••• Rekod atau peristiwa yang paling mencabar sepanjang perkhidmatan. (senaraikan rekod atau peristiwa yang paling mencabar sepanjang tempoh perkhidmatan yang berisiko tinggi, kritikal dan memberi kebaikan kepada masyarakat) * sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi

Bahagian C : Penglibatan Dalam Kemasyarakatan

Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan

•••• Penglibatan Dalam Kemasyarakatan

( ) Sosial ( ) Ekonomi ( ) Pendidikan ( ) Lain-lain, nyatakan

__________________ Sila Nyatakan Bentuk Penglibatan/Sumbangan (sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi)

_____________________________________________________________________________________ • Tahap Penglibatan

( ) Antarabangsa ( ) Kebangsaan ( ) Negeri ( ) Bahagian ( ) Daerah

Sila nyatakan pencapaian yang telah dicapai sepanjang penglibatan dalam aktiviti kemasyarakatan (sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi)

Bahagian D : Penglibatan Dalam Pertubuhan

Penglibatan Dalam Pertubuhan (Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan)

( ) Ada ( ) Tidak ada

Sila nyatakan pertubuhan yang dianggotai & jawatan (sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Bahagian E : Anugerah @ Darjah Kebesaran

Anugerah atau Darjah Kebesaran (Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan)

( ) Ada ( ) Tidak ada

(Jika ada sila nyatakan Anugerah Atau Darjah Kebesaran Yang Diterima & Tahun Penganugerahan)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Bahagian F : Cadangan & Pengesahan

Saya______________________________________No. Kad Pengenalan _______________________

beralamat __________________________________________________________________________

adalah pencadang kepada pencalonan ini dan mengesahkan segala butiran yang diberikan adalah benar. Tandatangan Pencadang,

______________________ Nama: No. Kad Pengenalan: Pekerjaan: Tarikh:

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH MULIDUR RASUL

PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN

1435H/ 2014M

ANUGERAH KHAS MAULIDUR RASULANUGERAH KHAS MAULIDUR RASULANUGERAH KHAS MAULIDUR RASULANUGERAH KHAS MAULIDUR RASUL

Sila kembalikan borang ini kepada:

Urus Setia Jawatankuasa Pemilihan Penerima Anugerah Khas Majlis Sambutan Maulidur Rasul Peringkat Wilayah Persekutuan Tahun 1435H/2014M Bahagian Pengurusan Kariah Menara Pusat Islam Jalan Perdana 50519 Kuala Lumpur. No. Faks: 03 22725217 Tel : 03 2274 9333 Samb: 1103

TARIKH TUTUP PENCALONAN:

SELASA, 07 JANUARI 2014M

BORANG PENCALONAN INDIVIDU ANUGERAH MAULIDUR RASUL

PERINGKAT WILAYAH PERSEKUTUAN 1435H/2014M

Bahagian A : Butiran Peribadi

Nama : ___________________________________________________________________________ No. Kad Pengenalan: ____________________ Tarikh Lahir: ____________ Umur: _____ tahun Tempat Lahir: _____________________________ Jantina : _________ Bangsa : ____________ Pendidikan:_______________________________________________________________________ Alamat Tempat Tinggal: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ No. Telefon (R): _______________________ No. Telefon (H/P): __________________________ Taraf Perkahwinan: ______________________ Bilangan anak (jika berkenaan) : _____________

Bahagian B : Perkhidmatan (jika berkenaan)

Jawatan :______________________________________________ Gred : _____________________ Alamat Majikan : __________________________________________________________________

______________________________ Tel Pejabat :____________ Tempoh berkhidmat : ________

Ringkasan Tugas Utama:

i. ________________________________________________________________________

ii. ________________________________________________________________________

iii. ________________________________________________________________________

iv. ________________________________________________________________________

Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan

•••• Klasifikasi Jawatan

( ) Kerajaan ( ) Swasta ( ) Anggota Uniform ( ) IPTA/IPTS ( ) Individu ( ) Lain-lain. Nyatakan: __________________

NON MUSLIM

•••• Rekod atau peristiwa yang paling mencabar sepanjang perkhidmatan / kerjaya / kehidupan

(senaraikan rekod atau peristiwa yang paling mencabar sepanjang tempoh perkhidmatan yang berisiko tinggi, kritikal dan memberi kebaikan kepada masyarakat) * sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi

Bahagian C : Penglibatan Dalam Kemasyarakatan

Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan

•••• Penglibatan Dalam Kemasyarakatan

( ) Sosial ( ) Ekonomi ( ) Pendidikan ( ) Lain-lain, nyatakan

__________________ Sila Nyatakan Bentuk Penglibatan/Sumbangan (sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi)

__________________________________________________________________________________ • Tahap Penglibatan

( ) Antarabangsa ( ) Kebangsaan ( ) Negeri ( ) Bahagian ( ) Daerah

Sila nyatakan pencapaian yang telah dicapai sepanjang penglibatan dalam aktiviti kemasyarakatan (sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi)

Bahagian D : Penglibatan Dalam Pertubuhan

Penglibatan Dalam Pertubuhan (Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan)

( ) Ada ( ) Tidak ada

Sila nyatakan pertubuhan yang dianggotai & jawatan (sila lampirkan di helaian berlainan jika ruang ini tidak mencukupi)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Bahagian E : Anugerah @ Darjah Kebesaran

Anugerah atau Darjah Kebesaran (Sila tandakan ( x ) di petak yang disediakan)

( ) Ada ( ) Tidak ada

(Jika ada sila nyatakan Anugerah Atau Darjah Kebesaran Yang Diterima & Tahun Penganugerahan)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Bahagian F : Cadangan & Pengesahan

Saya _____________________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan _______________________ beralamat ______________________________

_________________________________________________________________________________

adalah pencadang kepada pencalonan ini dan mengesahkan segala butiran yang diberikan

adalah benar.

Tandatangan Pencadang, (Ketua Jabatan/ Ketua Pemimpin Masyarakat)

……………………………………………………….

Nama: ………………………………………………

No. Kad Pengenalan:……………………….…….

Tarikh: ……………………………………………...

Cop Rasmi :

BORANG PENCALONAN

ANUGERAH MULIDUR RASUL PERINGKAT WILAYAH

PERSEKUTUAN 1435H/ 2014M

ANUGERAH KHAS MAULIDUR RASUL

Sila kembalikan borang ini kepada:

Urus Setia Jawatankuasa Pemilihan Penerima Anugerah Khas Majlis Sambutan Maulidur Rasul Peringkat Wilayah Persekutuan Tahun 1435H/2014M Bahagian Pengurusan Kariah Menara Pusat Islam Jalan Perdana 50519 Kuala Lumpur. No. Faks: 03 22725217 Tel : 03 2274 9333 Samb: 1103

TARIKH TUTUP PENCALONAN:

SELASA, 07 JANUARI 2014M

NON MUSLIM