132752161-lp-ca-buli
Post on 18-Dec-2015
157 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Laporan Pendahuluan Profesi KMB
Laporan Pendahuluan Profesi KMB2012/2013
Laporan Pendahuluan Profesi KMB
Rijma Nugraha
KANKER BULI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten Tlp/Fax.0254.232729
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS
LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH STIKes FALETEHAN
1. Definisi Penyakit
Tumor buli adalah tumor yang berbentuk papiler, noduler (infiltratif), atau campuran infiltratif dengan papiler yang ditemukan pada vesika urinaria atau buli- buli (Yuda,2010). Tumor buli-buli atau tumor vesika urinaria merupakan 2% dari seluruh keganasan, dan merupakan kedua terbanyak pada sistem urogenital setelah karsinoma prostat. Tumor buli berkembang dari sel epitel transisional dari saluran kemih (Brunner & Suddarth, 2002). 2. Etiologia. Pekerjaan
Pekerja-pekerja di pabrik kimia (terutama pabrik cat), laboratorium, pabrik korek api, tekstil, pabrik kulit, dan pekerja pada salon/pencukur rambut sering terpapar oleh bahan karsinogen berupa senyawa amin aromatik (2-naftilamin, bensidin, dan 4-aminobifamil).
b. Perokok
Resiko untuk mendapatkan karsinoma buli-buli pada perokok adalah 2-6 kali lebih besar dibandingkan dengan bukan perokok. Rokok mengandung bahan karsinogen berupa amin aromatik dan nitrosamin. Dari beberapa penelitian berhasil menemukan adanya hubungan antara merokok dengan terjadinya tumor dan kanker buli-buli. Hubungan tersebut terjadi secara dose respons yang berarti bertambahnya jumlah rokok yang diisap akan meningkatkan resiko terjadinya kanker buli-buli 2-5 kali lebih besar dibandingkan dengan bukan perokok. Pada perokok ditemukan adanya peningkatan metabolitmetabolit triptopan yang berada dalam urinnya yang bersifat karsinogenik. Selain itu iritasi jangka panjang pada selaput lendir kandung kencing seperti yang terjadi pada infeksi kronis, pemakaian kateter yang menetap dan adanya batu pada buli-buli, juga diduga sebagai faktor penyebab.
c. Infeksi saluran kemih
Telah diketahui bahwa kuman-kuman E.coli dan Proteus spp menghasilkan nitrosamin yang merupakan zat karsinogen.
d. Kopi, pemanis buatan, dan obat-obatan
Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung sakarin dan siklamat.
e. Riwayat keluarga, orang-orang yang keluarganya ada yang menderita kanker kandung kemih memiliki resiko lebih tinggi untuk menderita kanker ini. Peneliti sedang mempelajari adanya perubahan gen tertentu yang mungkin meningkatkan resiko terjadinya kanker ini.
3. Manifestasi Klinis
Perlu diwaspadai jika seorang pasien datang dengan mengeluh hematuria yang bersifat: (1) tanpa disertai rasa nyeri (painless), (2) kekambuhan (intermittent), dan (3) terjadi pada seluruh proses miksi (hematuria total). Meskipun seringkali karsinoma buli-buli tanpa disertai gejala disuria, tetapi pada karsinoma in situ atau karsinoma yang sudah mengadakan infiltrasi luas tidak jarang menunjukkan gejala iritasi buli-buli.Hematuria dapat menimbulkan retensi bekuan darah sehingga pasien datang meminta pertolongan karena lidak dapat miksi. Keluhan akibat penyakit yang telah lanjut berupa gejala obstruksi saluran kemih bagian atas atau edema tungkai. Edema tungkai ini disebabkan karena adanya penekanan aliran limfe oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar di daerah pelvis.Secara umum, manifestasi klinis tumor buli buli adalah sebagai berikut :
1. Kencing campur darah yang intermitten
2. Merasa panas waktu kencing
3. Merasa ingin kencing
4. Sering kencing terutama malam hari dan pada fase selanjutnya sulit kencing
5. Nyeri suprapubik yang konstan
6. Panas badan dan merasa lemah
7. Nyeri pinggang karena tekanan saraf
8. Nyeri pada satu sisi karena hydronephrosis.
4. Deskripsi PatofisiologiBuli buli (vesika urinaria)
Tumor Buli - Buli
Ulserasi
MetastaseOklusi ureter/pelvic renal immobilisasi
Karena penyakit
Invasi pada bladder
Refluks kelemahan fisik
Sirkulasi darah
Retensio urine: sulit kencingHidronefrosis : menurun 1.Nyeri suprapubik Hipoksia
2.Nyeri pinggang jaringan perifer
Ginjal membesar resiko
perubahan
Penatalaksanaan
struktur
Kulit akibat
penekanan
Daerah menonjol
Penatalaksanaan
Lesi kulit dan Diversi urin dengan Perubahan status kesehatan Kemoterapi
perubahanTeknik vesicostomiKurang paparan informasi akurat Efek kemoterapi pigmentasi kulit
Seputar prosedur pembedahan
Iritasi GI
Luka insisi
ulkus dekubitus
Takut, gelisah
Rangsang vomiting centerTerputusnya kontinuitas jaringan Rangsang ujung syaraf
Bebas di hipotalamus Nausea,Port the entry mo
Vomitus
Pengeluaran zat = zat vasoaktif
Akumulasi mikroorganisme (prostaglandin, serotonin) Anoreksia di area luka Rangsang cortex serebri untuk
persepsikan nyeri asupan makanan tidak adekuatPerawatan area insisi yang kurang steril
BB menurun
Luka akibat pembedahan dan adanya vesicostomy
Hiperalbumin akibat
Kehilangan cairan tubuh melalui luka, lumen buatan, kerusakan filtrasi glomerulus
ataupun selang drainage
renal
Asupan nutrisi dan cairan tidak adekuat tekanan koloid osmotik terganggu
Malnutrisi dehidrasi
gangguan shift cairan (CES dan CIS)Perpindahan shift cairan intravaskuler Respon tubuh berupa konjungtiva anemis, pucat
ke interstitial
Volume cairan menurun
Akumulasi cairan
Edema
5. Bentuk Tumor BuliTumor buli-buli dapat berbentuk papiler, tumor non invasif (insitu), noduler (infiltratif) atau campuran antara bentuk papiler dan infiltratif.
Bentuk tumor buli-buliSebagian besar (90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor ini bersifat multifokal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri atas sel transisional yaitu di pielum, ureter, atau uretra posterior; sedangkan jenis yang lainnya adalah karsinoma sel skuamosa (10%) dan adenokarsinoma (2%)a. Adenokarsinoma
Terdapat 3 grup adenokarsinoma pada buli-buli, di antaranya adalah: (1) Primer terdapat di buli-buli, dan biasanya terdapat di dasar dan di fundus buli-buli. Pada beberapa kasus sistitis glandularis kronis dan ekstrofia vesika pada perjalannya lebih lanjut dapat mengalami degenerasi menjadi adenokarsinoma buli-buli; (2) Urakhus persisten (yaitu merupakan sisa duktus urakhus) yang mengalami degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma; (3) Tumor sekunder yang berasal dari fokus metastasis dari organ lain, diantaranya adalah: prostat, rektum, ovarium, lambung, mamma, dan endometrium. Prognosis adenokarsinoma bulu-buli ini sangat jelek.
b. Karsinoma sel skuamosa
Karsinoma sel skuamosa terjadi karena rangsangan kronis pada buli-buli sehingga sel epitelnya mengalami metaplasia berubah menjadi ganas. Rangsangan kronis itu dapat terjadi karena infeksi saluran kemih kronis, batu buli-buli, kateter menetap yang dipasang dalam jangka waktu lama, infestasi cacing Schistosomiasis pada buli-buli, dan pemakaian obat-obatan sikiofosfamid secara intravesika. 6. Klasifikasi Tumor Buli
Penentuan deiajat invasi tumor berdasarkan sistem atau berdasarkan penentuan stadium dari Marshall seperti terlihat pada gambar 2 :
Secara lengkap klasifikasi DUKE-MASINA, JEWTT dengan modifikasi STRONG-MARSHAL untuk menentukan operasi atau observasi :
1. T = pembesaran lokal tumor primer, ditentukan melalui :
Pemeriksaan klinis, uroghrafy, cystoscopy, pemeriksaan bimanual di bawah anestesi umum dan biopsy atau transurethral reseksi.
NoKodeKeterangan
1TisCarcinoma insitu (pre invasive Ca)
2TxCara pemeriksaan untuk menetapkan penyebaran tumor, tak dapat dilakukan
3ToTanda-tanda tumor primer tidak ada
4T1Pada pemeriksaan bimanual didapatkan masa yang bergerak
5T2Pada pemeriksaan bimanual ada indurasi daripada dinding buli-buli.
6T3Pada pemeriksaan bimanual indurasi atau masa nodular yang bergerak bebeas dapat diraba di buli-buli.
7T3aInvasi otot yang lebih dalam
8T3bPerluasan lewat dinding buli-buli
9T4Tumor sudah melewati struktur sebelahnya
10T4aTumor mengadakan invasi ke dalam prostate, uterus vagina
11T4bTumor sudah melekat pada dinding pelvis atau infiltrasi ke dalam abdomen
2. N = Pembesaran secara klinis untuk pemebesaran kelenjar limfe pemeriksaan kinis, lympgraphy, urography, operativeNoKodeKeterangan
1NxMinimal yang ditetapkan kel. Lymfe regional tidak dapat ditemukan
2NoTanpa tanda-tanda pemebsaran kelenjar lymfe regional
3N1Pembesaran tunggal kelenjar lymfe regional yang homolateral
4N2Pembesaran kontralateral atau bilateral atau kelenjar lymfe regional yang multiple
5N3Masa yang melekat pada dinding pelvis dengan rongga yang bebeas antaranya dan tumor
6N4Pemebesaran kelenjar lymfe juxta regional
3. M = metastase jauh termasuk pemebesaran kelenjar limfe yang jauh. Pemeriksaan klinis, thorax foto, dan test biokimiaNoKODEKET
1MxKebutuhan cara pemeriksaan minimal untuk menetapkan adanya metastase jauh, tak dapat dilaksanakan
2M1Adanya metastase jauh
3M1aAdanya metastase yang tersembunyi pada test-test biokimia
4M1bMetastase tunggal dalam satu organ yang tunggal
5M1cMetastase multiple dalam satu terdapat organ yang multiple
6M1dMetastase dalam organ yang multiple
Sedangkan, tipe tumor didasarkan pada type selnya, tingkat anaplasia dan invasi.
1Efidermoid CaKira-kira 5% neoplasma buli-buli squamosa cell, anaplastik, invasi yang dalam dan cepat metastasenya
2Adeno CaSangat jarang dan sering muncul pada bekas urachus
3Rhabdomyo sarcomaSering terjadi pada anak-anak laki-laki (adolescent), infiltasi, metastase cepat dan biasanya fatal
4Primary Malignant lymphomaNeurofibroma dan pheochromacytoma, dapat menimbulkan serangan hipertensi selama kencing
5Ca dari pada kulit, melanoma, lambung, paru dan mammaeMungkin mengadakan metastase ke buli-buli, invasi ke buli-buli oleh endometriosis dapat terjadi
7. Komplikasi
1) Hematuria yang terus menerus akan menyebabkan terjadinya anemia pada pasien
2) Apabila terjadi penyumbatan atau obstruksi,maka akan menyebabkan terjadinya refluks vesiko-ureter, hidronefrosis.
3) Jika terjadi infeksi, akan menyebabkan terjadinya kerusakan pada ginjal, yang lama kelamaan mengakibatkan gagal ginjal. 8. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Hb
Hb menurun oleh karena kehilangan darah, infeksi, uremia, gros atau micros hematuriab. Pemeriksaan Leukosit- Leukositosis bila terjadi infeksi sekunder dan terdapat pus dan bakteri dalam urine
- Acid phospatase meningkat; kanker prostat metastase,
- Alkaline phosphatase meningkat; kanker tulang atau metastase ke tulang, kanker hati, lymphoma, leukemia.
- Calsium meningkat; metastase tulang, kanker mamae, leukemia, lymphoma, multiple myeloma, kanker; paru, ginjal, bladder, hati, paratiroid.
- LDH meningkat; kanker hati, metastase ke hati, lymphoma, leukemia akut- SGPT (AST), SGOT (ALT) meningkat; kanker metastase ke hati.- Testosteron meningkat; kanker adrenal, ovarium
Selain pemeriksaan laboratorium rutin, diperiksa pula: (1) sitologi urine yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas bersama urine, (2) antigen permukaan sel (cell surface antigen), dan flow cytometri yaitu mendeteksi adanya kelainan kromosom sel-sel urotelium.
9. Pemeriksaan Penunjang
a. Radiologi- excretory urogram biasanya normal, tapi mungkin dapat menunjukkan tumornya.- Fractionated cystogram adanya invasi tumor dalam dinding buli-buli
-Angography untuk mengetahui adanya metastase lewat pembuluh lympheb. Cystocopy dan biopsy
Cystoscopy hampir selalu menghasilkan tumor. Biopsi dari pada lesi selalu dikerjakan secara rutin.
c. Cystologi
Pengecatan pada sedimen urine terdapat transionil cel daripada tumor
e. Ultrasonografi
Untuk mendeteksi metastasis di luar kandung kemih, membedakan tumor dari kista.
f. Arteriografi Pelvik
Pemeriksaan untuk memastikan invasi tumor ke dalam dinding kandung kemih
g. Urografi Ekskretori
Untuk mengenali tumor stadium dini yang besar atau tumor yang sedang berinfiltrasi.
h.Sistografi Retrograd
Untuk mengetahui perubahan pada struktur kandung kemih dan keutuhan dindingnya
i. Pencitraan Magnetic resonance imaging (MRI) merupakan suatu pemeriksaan imaging yang cukup akurat dan non-invasif dalam mendiagnosis tumor buli, terutama dalam mengevaluasi perluasan tumor. MRI dapat mendeteksi tumor dengan ukuran 1,5 cm. Walaupun dikatakan bahwa MRI konvensional kurang akurat dalam mendeteksi suatu karsinoma insitu dan membedakan antara invasi mukosa, submukosa clan muskularis superfisial. Hal ini dapat diatasi dengan pemberian kontras (gadolinium-enhanceddynamic MRI).
Akurasi MRI dalam mengevaluasi staging dari karsinoma buli sekitar kurang lebih 85%. MRI dikatakan lebih unggul daripada CT-Scan dan Ultrasonografi (USG). MRI dapat memperlihatkan tumor intramural, meskipun buli tidak terdistensi maksimal. Hal ini tidak bisa dievaluasi dengan CT-Scan dan USG. Selain itu MRI dapat memperlihatkan adanya pembesaran kelenjar limfe.
Tavqes NJ dkk (1990) melaporkan bahwa MRI dalam mendeteksi karsinoma buli yang invasif ke muskularis mempunyai sensitivitas 97%, spesifisitas 83% dan akurasi 94%. Penggunaan MRI untuk deteksi karsinoma buli yang ekstensi ke ekstravesikal didapatkan sensitivitas 95%, spesifisitas 100% dan akurasi 97%. USG transabdominal dengan menggunakan tranducer 3,5-5,O mHz dapat mengevaluasi dinding buli pada keadaan buli terisi penuh (distended). USG berguna dalam menentukan tumor buli dan dapat menunjukkan perluasan ke ruang perivesikal atau organ yang berdekatan.
Pemeriksaan PIV dapat mendeteksi adanya tumor buli-buli berupa filling defect dan mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di ureter atau pielum. Didapatkannya hidroureter atau hidroneftosis merupakan salah satu tanda adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter. CT scan atau MRI berguna untuk menentukan ekstensi tumor ke organ sekitarnya.10. Penatalaksanaan Medis/Operatif
1. Diversi Urine
Prosedur diversi urin dilakukan untuk mengalihkan aliran urin dari kandung kemih ke tempat keluar yang baru, biasanya melalui lubang yang dibuat lewat pembedahan pada kulit (stoma). Terdapat dua kategori diversi urin yaitu : a) Diversi Ureteroenterokutaneus (bagian dari intestinum digunakan untuk membuat tempat penampungan urin yang baru)
Saluran Konvensional
Ureter dicangkok pada suatu bagian ileum terminalis yang diisolir (ileal conduit) dan kemudian salah satu ujung lintasan dihubungkan dengan dinding abdomen. Ureter juga dapat dicangkok pada kolon sigmoid yang melintang (colon conduit), atau pada jejenum pars proksimal (jejunal conduit). Continent Ileal Urinary Reservoir (Kock Pouch)
Ureter dicangkokkan pada suatu segmen ileum yang sudah diisolir (katong ; pouch) dengan katup satu arah yang bentuknya menyerupai puting sus, urin dialirkan keluar melalui kateter.
Ureterosigmoidostomi
Merupakan implantasi ureter ke dalam kolon sigmoid, dimana ureter dimasukkan ke dalam sigmoid dan dengan demikian urin dapat mengalir lewat kolon serta keluar dari rektum. b) Diversi Kutaneus (urin dialirkan lewat sebuah lubang yang dibuat pada dinding abdomen serta kulit)
Ureterostomi Kutaneus
Ureter yang dipotong didekatkan pada dinding abdomen dan dihubungkan dengan lubang pada kulit
Vesikostomi
Tindakan ini dengan cara kandung kemih dijahit pada dinding abdomen dan dibuat lubang (stoma) lewat dinding abdomen serta kandung kemih untuk pengaliran ke luar (drainase) urin. Nefrostomi
Kateter disisipkan ke dalam pelvis renis lewat luka insisi pada pinggang atau dengan pemasangan kateter perkutan ke dalam ginjal. 2. Diversi urine Orthotopic
Teknik membuat neobladder dan segmen usus yang kemudian dilakukan anastomosis dengan uretra. Teknik ini dirasa lebih fisiologis untuk pasien, karena berkemih melalui uretra dan tidak memakai stoma yang dipasang di abdomen. Teknik ini pertama kali diperkenalkan oleh Camey dengan berbagai kekurangannya dan kemudian disempurnakan oleh Studer dan Hautmann.11. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Pengkajian
a) Identitas
Yang paling sering dijangkiti kanker dari alat perkemihan adalah buli-buli. Kanker Buli-buli terjadi tiga kali lebih banyak pada pria dibandingkan pada wanita, dan tumor-tumor multipel juga lebih sering, kira-kira 25% klien mempunyai lebih dari satu lesi pada satu kali dibuat diagnosa.
b) Riwayat keperawatan
Keluhan penderita yang utama adalah mengeluh kencing darah yang intermitten, merasa panas waktu kening. Merasa ingin kencing, sering kencing terutama malam hari dan pada fase selanjutnya sukar kencing, nyeri suprapubik yang konstan, panas badan dan merasa lemah, nyeri pinggang karena tekanan saraf, dan nyeri pada satu sisi karena hydronephrosis.
c) Pengkajian Fokus
1. Aktivitas dan Istirahat
Gejala : merasa lemah dan lelah
Tanda : perubahan kesadaran
2. Sirkulasi
Gejala : Perubahan tekanan darah atau normal
Tanda : tekanan darah meningkat, bradikardia atau takikardia
3. Integritas Ego
Gejala : Perubahan tingkah laku
Tanda : cemas, mudah tersinggung
4. Eliminasi
Gejala : Perubahan saat BAK
Tanda : Nyeri saat BAK, hematuria
5. Makanan dan Cairan
Gejala : Mual, muntah
Tanda : mual
6. Nyeri/keamanan
Gejala : Sakit pada area abdomen
Tanda : wajah menyeringai, respon menarik diri dari stimulus nyeri
7. Interaksi sosial
Gejala :Perubahan interaksi dengan orang lain
Tanda :Rasa tak berdaya, menolak anak ini
8. Keamanan
Gejala : Trauma baru
Tanda : Terjadi kekambuhan baru
d) Pemeriksaan fisik dan klinis
Inspeksi , tampak warna kencing campur darah, pembesaran suprapubic bila tumor sudah besar. Palpasi, teraba tumor masa suprapubic, pemeriksaan bimanual teraba tumor pada dasar buli-buli dengan bantuan general anestesi baik waktu VT atau RT
Lakukan inspeksiabdomen bagian bawah, kandung kemih adalah organ berongga yang mampu membesar u/ mengumpulkan dan mengeluarkan urin yang dibuat ginjal, selanjutnya perkusi dengan cara pasien dalam posisi terlentang, perkusi dilakukan dari arah depan, lakukan pengetukan pada daerah kandung kemih, daerah suprapubik. Kemudian lakukan palpasi kandung kemih pada daerah suprapubis dimana normalnya kandung kemih terletak di bawah simfibis pubis tetapi setelah membesar meregang ini dapat terlihat distensi pada area suprapubis. Bila kandung kemih penuh akan terdengar dullness atau redup. Pada kondisi yang berarti urin dapat dikeluarkan secara lengkap pada kandung kemih. Kandung kemih tidak teraba. Bila ada obstruksi urin normal maka urin tidak dapat dikeluarkan dari kandung kemih maka akan terkumpul. Hal ini mengakibatkan distensi kandung kemih yang bias di palpasi di daerah suprapubis
e) Pemeriksaan pembantu
Tes buli-buli : dengan cara buli-buli dikosongkan dengan kateter, lalu dimasukkan 500 ml larutan garam faal yang sedikit melebihi kapasitas buli-buli, kemudian kateter di klem sebentar, lalu dibuka kembali, bila selisihnya cukup besar mungkin terdapat rupture buli-buli.
12. Analisa Data
a. Analisa Data Pre Operatif dan Post OperatifSymptomEtiologiProblem
PRE OPERATIF
DO :
a. Berat badan meningkat pada waktu yang singkat b. Asupan berlebihan dibanding output c. Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP d. Distensi vena jugularis e. Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion f. Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis g. Suara jantung SIIIh. Reflek hepatojugular positif i. Oliguria, azotemia Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasanHiperalbumin akibat kerusakan filtrasi glomerulusTekanan koloid osmotik terganggu
Gangguan shift cairan tubuh
Perpindahan shift cairan dari intravsakular ke interstitial
Akumulasi cairan
Edema
Kelebihan Volume CairanKelebihan Volume Cairan
DO :
1. Laporan secara verbal atau non verbal 2. Fakta dari observasi 3. Gerakan melindungi 4. Tingkah laku berhati-hati5. Muka topeng 6. Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai).
7. Terfokus pada diri sendiri .
8. Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan).
9. Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)10. Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil).
11. Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku).
12. Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) .
13. Perubahan dalam nafsu makan dan minumDS :
Klien mengatakan secara verbal nyeri yang dirasakan
Tumor Buli
Ulserasi Metastase Oklusi
Infeksi sekunder : Refluks
Panas saat
kencing
Merasa panas Hidronefrosis
dan tubuh lemas
Hematuria
Nyeri
suprapubik
dan nyeri
punggungNyeri Akut Nyeri Akut
DO :
- Gelisah
- Insomnia
- Resah
- Ketakutan
- Sedih
- Fokus pada diri
- Kekhawatiran
- Cemas
Kondisi dengan Tumor BuliPerubahan status kesehatan
Kurang paparan informasi seputar prosedur tindakan pembedahan
Taku, gelisah
AnsietasAnsietas
POST OPERATIF
DO :
Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hatiMuka topeng Gangguan tidur (mata sayu,tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai).
Terfokus pada diri sendiri .
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan).
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil).
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku).
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) .
Perubahan dalam nafsu makan dan minumDS :
Klien mengatakan secara verbal nyeri yang dirasakan
Tumor buli buli
Metastase
Invasi pada bladder
Retensi urin
Urin tertahan dan sulit dikeluarkan
Dilakukan tindakan operasi
Luka insisi terbuka
Terputusnya kontibuitas jaringan
Menekan ujung syaraf bebasMerangsang hipotalamus untuk keluarkan zat zat vasoaktif (serotonin dan prostaglandin)
Rangsang cortex serebri
Nyeri dipersepsikan
Nyeri AkutNyeri akut
DO :
Gangguan pada bagian tubuh
Perubahan pigmentasi kulit
Kerusakan lapisan kulit (dermis)
Gangguan permukaan kulit (epidermis)Kondisi dengan tumor buli buli
Immobilisasi
Kelemahan fisik
Sirkulasi darah menurun
Hipoksia jaringan perifer
Resiko perubahan struktur kulit akibat penekanan daerah menonjol
Lesi dan perubahan pigmentasi kulit
Ulkus dekubitus
Kerusakan struktur kulit
Kerusakan Integritas KulitKerusakan integritas kulit
DO :
Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasi
Kondisi dengan tumor buli buli
Dilakukan tindakan kemoterapi
Efek obat kemoterapi
Merangsang vomiting center
Nausea dan vomiting
Anoreksia
Asupan makanan tidak adekuat kedalam tubuh
Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
DO :
Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronik
Tumor buli buli
Metastase
Invasi pada bladder
Retensi urin
Urin tertahan dan sulit dikeluarkan
Dilakukan tindakan operasi
Luka insisi terbuka
Terputusnya kontibuitas jaringan
Port The Entry mikroorganisme
Akumulasi mo di luka insisi
Perawatan luka yang tidak steril
Resiko infeksi
Resti infeksi
13. Diagnosa Keperawatan Prioritas Pre - Operatif
a. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan terganggunya mekanisme regulasi di renalb. Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit, penekanan atau kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplai syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi c. Ansietas berhubungan dengan situasi krisis (tumor), perubahan kesehatan, kurangnya paparan informasi akurat seputar rencana tindakan pembedahan.Post - Operatif
d. Nyeri (akut) berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat pembedahane. Kerusakan integritas kulit b.d destruksi mekanis jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi akibat immobilisasi
f. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hipermetabolik yang berhubungan dengan tumor, efek kemoterapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa pengecapan, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri .
g. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemoterapi atau radiasi), malnutrisi, prosedur invasif, ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen, perawatan luka pasca pembedahan yang kurang tepat. 14. Rencana Asuhan KeperawatanPre Operatif
NoDiagnosa KeperawatanPerencanaan
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)Intervensi (NIC)Aktivitas (NIC)
1.
Kelebihan volume cairan berhubungan dengan terganggunya mekanisme regulasi di renal ditandai dengan :
DO :
a. Berat badan meningkat pada waktu yang singkat b. Asupan berlebihan dibanding output c. Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP d. Distensi vena jugularis e. Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion f. Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis g. Suara jantung SIIIh. Reflek hepatojugular positif i. Oliguria, azotemia j. Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
Jangka Panjang :
Kelebihan Volume cairan tidak terjadi
Jangka Pendek :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 4 x 24 jam, keseimbangan cairan dapat tercapai dengan kriteria hasil :
1. Terbebas dari edema, efusi, anaskara
2. Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
3. Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+)
4. Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal
5. Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan
1. Electrolit and acid base balance : Fluid Management
2. Fluid Monitoring
1. Fluid managementa. Timbang popok/pembalut jika diperlukan b. Pertahankan catatan intake dan output yang akuratc. Pasang urin kateter jika diperlukand. Monitor hasillAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN ,Hmt , osmolalitas urin )e. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWPf. Monitor vital signg. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP ,edema, distensi vena leher, asites)h. Kaji lokasi dan luas edemai. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harianj. Monitor status nutrisik. Berikan diuretik sesuai interuksil. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/lm. Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk.2. Fluid Monitoringa. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSib. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )c. Monitor berat badand. Monitor serum dan elektrolit urinee. Monitor serum dan osmilalitas urinef. Monitor BP, HR, dan RRg. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantungh. Monitor parameter hemodinamik infasifi. Catat secara akurat intake dan outputj. Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BBk. Monitor tanda dan gejala dari edema
2.Nyeri (akut) berhubungan dengan proses penyakit, penekanan atau kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem suplai syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi ditandai dengan : DO :Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dari observasi Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hatiMuka topeng Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai).
Terfokus pada diri sendiri .
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan).
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil).
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku).
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) .
Perubahan dalam nafsu makan dan minumDS :
Klien mengatakan secara verbal nyeri yang dirasakan
Jangka Panjang :
Nyeri teratasi
Jangka Pendek
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil :1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal
1. Pain Level
2. Pain control
3. Comfort level
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeriAnalgesic Administration18. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat19. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi20. Cek riwayat alergi
21. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
22. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri23. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal24. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur25. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
26. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat27. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
3.Ansietas berhubungan dengan situasi krisis (tumor), perubahan kesehatan, kurangnya paparan informasi akurat seputar rencana tindakan pembedahan ditandai dengan :
DO :
- Gelisah
- Insomnia
- Resah
- Ketakutan
- Sedih
- Fokus pada diri
- Kekhawatiran
- Cemas
Jangka Panjang :Ansietas dapat teratasi
Jangka Pendek :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, ansietas dapat diatasi dengan kriteria hasil :1. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
2. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
3. Vital sign dalam batas normal
4. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
1. Anxiety control
2. Anxiety Reduction
3. Coping
4. Impulse control
1. Gunakan pendekatan yang menenangkan 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur4. Pahami perspektif pasien terhadap situasi stres5. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut6. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis 7. Dorong keluarga untuk menemani anak8. Lakukan back / neck rub9. Dengarkan dengan penuh perhatian10. Identifikasi tingkat kecemasan 11. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan12. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi13. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi14. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi kecemasan.
Post OperatifNoDiagnosa KeperawatanPerencanaan
Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC)Intervensi (NIC)Aktivitas (NIC)
1.
Nyeri (akut) berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan akibat pembedahan ditandai dengan :
DO :
1. Laporan secara verbal atau non verbal 2. Fakta dari observasi 3. Gerakan melindungi 4. Tingkah laku berhati-hati5. Muka topeng 6. Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai).7. Terfokus pada diri sendiri .8. Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan).9. Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)10. Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil).11. Perubahan autonomik dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku).12. Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) .13. Perubahan dalam nafsu makan dan minumDS :
Klien mengatakan secara verbal nyeri
Jangka Panjang :
Nyeri teratasi
Jangka Pendek
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam, nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil :1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri.
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri).Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang.
4. Tanda vital dalam rentang normal
1. Pain Level2. Pain control 3. Comfort level
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien.
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri.
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau.
7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan9. Kurangi faktor presipitasi nyeri10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal).
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi.
12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri15. Tingkatkan istirahat16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeriAnalgesic Administration18. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat19. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi20. Cek riwayat alergi
21. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu
22. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri23. Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal24. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur25. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
26. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat27. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
2.Kerusakan integritas kulit b.d destruksi mekanis jaringan sekunder terhadap tekanan, gesekan dan fraksi akibat immobilisasi ditandai dengan :
DO :
a. Gangguan pada bagian tubuh
b. Perubahan pigmentasi kulit
c. Kerusakan lapisan kulit (dermis)
d. Gangguan permukaan kulit (epidermis)Tujuan Jangka Panjang :
Kerusakan integritas kulit tidak terjadi
Jangka Pendek:Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam kerusakan integritas kulit dapat diatasi dengan kriteria hasil :
1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit
3. Perfusi jaringan baik.
4. Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang.
5. Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami
6. Menunjukkan proses penyembuhan luka1. Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Management
2. Wound Healing : Primer and Secunder
3. Pressure Management
1. Kaji kondisi luka (lokasi, kedalaman, karakteristik, warna, cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda tanda infeksi lokal)
2. Monitor kulit akan adanya kemerahan
3. Monitor status nutrisi pasien
4. Lakukan teknik perawatan luka dengan steril
5. Ajarkan pada keluarga tentang perawatan luka
6. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
7. Berikan perawatan kulit untuk mencegah kerusakan kulit.
8. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
9. Hindari kerutan pada tempat tidur
10. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
11. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
3.Ketidakseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh b.d hipermetabolik yang berhubungan dengan tumor, efek kemoterapi, radiasi, pembedahan (anoreksia, iritasi lambung, kurangnya rasa pengecapan, nausea), emotional distress, fatigue, ketidakmampuan mengontrol nyeri ditandai dengan:
DO : Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) Membran mukosa dan konjungtiva pucat Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah Luka, inflamasi pada rongga mulut Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan Miskonsepsi Kehilangan BB dengan makanan cukup Keengganan untuk makan Kram pada abdomen Tonus otot jelek Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi Kurang berminat terhadap makanan Pembuluh darah kapiler mulai rapuh Diare dan atau steatorrhea Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) Suara usus hiperaktif Kurangnya informasi, misinformasiJangka Panjang:
Ketidakseimbangan nutrisi teratasi
Jangka Pendek :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam pola nutrisi kembali normal dengan kriteria hasil :1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi
5. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
1. Nutritional Status : food and Fluid Intake
2. Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake nuntrisi
16. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
17. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
4.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh sekunder dan sistem imun (efek kemoterapi atau radiasi), malnutrisi, prosedur invasif, ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen, perawatan luka pasca pembedahan yang kurang tepat ditandai dengan :
DO :
Prosedur Infasif Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen Trauma Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan Ruptur membran amnion Agen farmasi (imunosupresan) Malnutrisi Peningkatan paparan lingkungan patogen Imonusupresi Ketidakadekuatan imum buatan Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) Penyakit kronikJangka Panjang :
Infeksi tidak terjadi
Jangka Pendek :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, resiko infeksi dapat teratasi dengan kriteria hasil :
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2. Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya,
3. Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
4. Jumlah leukosit dalam batas normal
5. Menunjukkan perilaku hidup sehat
6. Status imun, gastriintestinal, genitourinasria dalam batas normal.
1. Knowledge : Infection Control
2. Infection Protection 3. Risk Control
1. Kaji kondisi luka secara komprehensif (lokasi, derajat, kedalaman, karakteristik luka, penyebaran)
2. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase3. Kaji tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal4. Berikan perawatan kulit pada area yang luka dengan teknik steril
5. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain6. Monitor hitung granulosit, WBC7. Monitor kerentanan terhadap infeksi8. Batasi pengunjung bila perlu9. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien10. Cuci tangan sebelum dan setelah kontak dan melakukan tindakan
11. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi12. Ajarkan klien cara menghindari infeksi dengan cuci tangan dengan teknik yang tepat.
13. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat14. Tingkatkan intake nutrisi15. Dorong intake nutrisi dan cairan yang adekuat
16. Dorong istirahat yang adekuat
17. Kolaborasi pemberian antibiotik dan antiinflamasi
15. Daftar Referensi
Anonim.2012. Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Tumor Vesika Urianaria. Diakses Pada 14 Februari 2013. www.ilmubedah.com.
Brunner & Suddarth.2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2. Jakarta : EGC
Bulechet, Gloria et. Al. 2004. Nursing Interventions Clasification (NIC) Fouth Edition. Mosby, Inc
Johnseon, Marion et al. 2000. Nursing Outcome Classification (NOC) second edition. Mosby, Inc
Kowalak, J., et al. 2011. Buku Ajar Patofisiologi.Jakarta : EGC
Mansjoer, Arif dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : FKUINanda. 2005. Nursing Diagnosis : Definition dan Classification. Alih Bahasa Ani Haryani. Bandung: Akper Aisyiah.Rizki. 2003. Mengenal Penyakit Tumor Buli Buli. Diakses Pada 14 Februari 2013. http://www.nursingbegin.com
Yuda. 2010. Penyakit Tumor Kandung Kemih . Diakses Pada 14 Februari 2013. http://dokterdabedah.com.
Faktor gen
Pekerjaan
Usia
ISK
Kopi, pemanis buatan
Konsumsi obat sering dan konsisten
Infeksi sekunder :
Panas saat
kencing
Merasa panas dan tubuh lemas
Hematuria
Nyeri AKut
Nyeri Akut
Ansietas
Kerusakan Integritas Kulit
Nyeri Akut
Ketidakseimbangan nutrisis: kurang dari kebutuhan tubuh
Resti Infeksi
Kelebihan Volume Cairan
Resiko Ketidakseimbangan Volume Cairan
top related