(Am 402-Pin. 4/87)

PEMERIKSAAN DOKTOR UNTUK PERLANTIKAN KE PERKHIDMATAN KERAJAAN(Perintah Am 23(a) Bab 'A' 1973)

Calon bagi jawatan hendaklah mengisi Bahagian 'A' di bawah ini dan menyerahkannya kepada Pegawai Perubatanpada masa ia diperiksa bersama-sama dengan surat berkenaan yang disertakan ini.

Calon adalah bertanggungjawab memberikan keterangan-keterangan yang betul dalam borang ini dan jika dengansengaja calon tiada memberikan apa-apa penerangan ia boleh diberhentikan kerja.

Untuk tujuan pemeriksaan doktor jika tuan/puan pernah memakai cermin mata, tuan/puan hendaklah membawanyabersama. Sila juga membawa kertas-kertas Lembaga Perubatan jika ada.

A. PENGAKUAN PEMOHON:

1. Adakah tuan/puan mengidap YA TIDAK Jika ya nyatakan tarikh dan butir-butir lanjut

(a) Kahak berdarah(Blood stained Sputum)

(b) Sakit lelah (Asthma)

(c) Batuk kering/Tibi(Tuberculosis)

Ef:l

Etl

E

E

NAMA DIRI (PENUH)

ALAMAT PEKERJAAN NO. KAD PENGENALAN

TARAF PERKAHWINAN

Bujang

Berkahwin

Duda/Janda

TARIKHLAHIR

TEMPAT DILAHIRKAN

(d) Lain- la in penyaki t paru-paru(Other diseases of Lungs)

(e) Sengal-sengal sendi(Joint paints)

(f) Bengkak kaki(Swelling of legs)

(g) Pening kepala(Giddiness)

(lr) Burut(Swelling of scrotum)

(i) Sawan (Flrs)

(j) Kencing manis

(k) Darah Tinggi

(l) Ketagihan dadah

(m) Penyakit-penyakit lain ataukecederaan diri yang mudarat(Any other disease or seriouspersonal injury)

2. Keadaan Panca Indera BOLEH TIDAK Jika tidak nyatakan tarikh dan butir-butirlanjut

(a,) Rasa(Taste)

(b) Bau(Smell)

(c) Sentuhan(Touch)

(d) Penglihatan(Vision)

(e) Pendengaran(Hearing)

3. (a) Adakah perrah tuan/puandiperiksa oleh LembagaPerubatan

(b) Sila nyatakan sama adatuan/puan bersetuju atautidak rekod LembagaPerubatan (ika ada) diperiksaoleh Pegawai Perubatanyang memeriksa.

EE

2

rt:]t:]EE[]

Enn

t:]tlEt_lt:]TIDAK

Et:]t:]rEEEE

E

rEtlt_lE

YA

EE

t:]Ll

nt:]

Saya dengan ini mengaku bahawa jawapan-jawapan yang diberi di atas adalah benar dan lengkap.

(c) Adakah tuan/puan menerimapencen daripada mana-manapunea

(d) Adakah tuan/puan atau mana-mana ahli keluarga tuan/puanatau saudara mara yang dekatpernah atau sedang mengidappenyakit jiwa atau penyakitturun-temurun yang diketahui

(Tarikh) (Tandatangan calon)......

Saya sahkan bahawa tandatangan di atas adalah tandatangan

Encik/Cik:

Tandatangan Saksi: ........

Nama Saks i r . . . . . . . ; . . . . . . . . .

No. Kad Pengenalan Saksi: ..........

Alamat:

Tarikh:

B. BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI PERUBATAN YANG MEMERIKSA

l. (a) Nama Pegawai Perubatan yang memeriksa

(b) Jawatan

(c) Nombor Kad Pengenalan

(d) Tarikh pemeriksaan

(e) Nama Hospital

YA TIDAK Jika ya nyatakan butir-butir selanjutnya?

2. (a) Adakah tuan/puan mem-punyai pertalian keluargadengan pemohon

(b) adakah pernah tuan/puanmengubatinya

Ltt:]

(Tarikh)

t:][]

(Tandatangan)

1. TINGGI/BERAT

2. PEMERIKSAAN MATA

(a) Pengllhatan tanpa alat

KANAN KIRI

ET

C. BUTIRAN-BUTIRAN YANG DIPERIKSA

Pegawai-pegawai Perubatari yang memeriksa dikehendaki memeriksa pemohon itu seluruhnya dan menyiapkanpenyata yang di bawah ini dengan tepat.

Catatan Doktor

TNffiffiffiffiKANAN KIRI

ffiffiffiffiffiffi

pandang (seperti kaca mata,kanta sentuhan)(Unaided vision)

(b) Penglihatan dengan alatpandang (seperti kaca mata,kanta sentuhan)(Aided Vision)

(c) (Penglihatan warna)

(Colour Perception)

(d) Fundus

3. PEMERIKSAAN TELINGA

(a) Adakah telinganya bernanah(Any ear discharge)

(b) Adakah terdapat timpanumberlubang( Tymp ani c p e rfo rat ion )

(c) Pendengaran

(Hearing)

4. PEMERIKSAAN GIGI

Samada beliau ada YA TIDAK

(a) Kerosakan gigi yang teruk(Advanced Dental Caries)

(b,) Gigi palsu(Dentures)

IE

TE

5. PEMERIKSAAN MULUT DAN KERONGKONG

Samada beliau pernah mengalami YA TIDAK Catatan Doktor

(a) Pembesaran tonsil(Enlarged Tonsils)

(b) Lelangit bercelah(Cleft Palate)

(c) Lain-lain abnormaliti yangteruk(Any other severeabnormality)

6. PEMERIKSAAN NADI

(a) Kadar seminit(Rate per minute)

(b) Sifat Denyutan Nadi(Character)

lE[]

tlEE

7. PEMERIKSAAN DARAH

8. PEMERIKSAAN DADA

Sistolikl mm

fBt"*-T-lmTtBt"*-t-tHl-l

Diastolikl mmHg

|;t"*-t-tmTI K"""*T-l

tB"tkTl le"ik-l I

l-r'd'kTlI s"."I 1t"'"" | |

lLr" .T lI Bt"*Tl I ni"'* I I

I L"-TllBt"*n lei" '" | |

lBt"*-l-lm-nlBt"*Tlm-n

(a) Sifatnya

(b) Blla tarik nafas adakahpenarikan nafasnya biasa(Expansion of the chest)

(c) Adakah kedua-dua belahdadanya sama besarsemasa penarikan nafas(Equal on both sides on

,expansion)

(d) Bunyi perkusi(Percussion)

(e) Auskultasi(Auscultation)

9. PEMERIKSAAN JANTUNG

(a) Saiz Jantung

(b) Btnyi Jantung

(c) Rentak (Rhythm)

(d) Adakah terdapat murmuratau lain-lain bunyi luarbiasa

lY"--Tllr id"kn

1 0 . PEMERIKSAAN ABDOMEN

(a) Hati(Liver)

(b) Kwa(Spleen)

(c) Adakah apa-apa bengkakyang luar biasa dalamperut?(Any abnormal abdominalmass)

PEMERIKSAAN LUBANG-LUBANG HENIA(Examination of Hernial orifices)

PEMERIKSAAN KAJISARAF DAN

(a) Keadaan sentak lurut(Knee Jerk)

Keadaan sentakpergelangan kaki(Ankle Jerk)

Keadaan sentak plantar(Plantar Reflex)

Keadaan anak mata(Condition of Pupil)

Refleksi anak mataterhadap cahaya(Light Reflex)

Keadaan Mental(Mental Condition)

12,

l l .

(g) Percakapan/pertuturan(Speech)

I3. PEMERIKSAAN SISTEM

(a) Anggota atas(Upper Limbs)

(b) Anggota bawah(Lower Limbs)

(c) Kolom Spina(Spinal Column)

(d) Gaya berjalan(Gait)

14. PEMERIKSAAN URO JANTINA(untuk laki-laki sahaja danperempuan jika perlu)

I Bt"*TlLOKOMOTOR

lBtryI

I Bt"--n

lBt"*I

I Bt"*Tl

I Bt-'"I

lL"--nI Biasa | |

FJ,'"-T]E""'-nI Biasa I I

ffi-tm-ilMTMTlmtI''-_T-II Biasa | |

m-tlL'*-TlI Biasa | |

lL*.-T-lI Biasa | |

(b)

(c)

(d)

( e )

(f)

lP"h"b"fl E.l;I*n-l1,"b"-fl Bil-l-l

El--l fef

l"'"*nmTKEADAAN MENTAL

IBt"*n

tBt"--n

lBt'*-n

I Bt"*l-l

lBt" '"I

lBt"""I

Catatan Doktor

15. PEMERIKSAAN AIR KENCING Sp. Gravity

Gula

Albumin

PemeriksaanMikroskopi

16. PEMERIKSAAN X.RAY DADA

17. LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI PERUBAIAN YANG

Saya dengan ini mengikut bahawa saya telah memeriksa

K.P. No. . . . . . . . . . . . . . . . . : . . pada . . . . . . . . . . . termasuk x-ray dan saya dapat i :

(i) Ia tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untuk dilantik.

(ii) Ia tidak begitu sihat seperti di butiranKerajaan.

(iii) Ia tidak sihat dan tidak disokong untuk dilantik berkhidmat dengan Kerajaan

TANDAIANGAN ..........

NAMA(DENGAN HURUF BESAR)

NO. KAD PENGENALAN .. . . . . . . . . . . .

KELAYAKAN .. . . . . . . . . . . . . . .

JAWATAN

Dadah

,D'00375-PNMB,, K.L.

COP RESMI