BORANG PENYERTAAN “ANGSANA FUN RIDE 2016”

INDIVIDU

BERKUMPULAN / KELAB _______________BIL NAMA NO K/P SAIZ T SHIRT1

2

3

4

5

6

Tarikh : 20 Ogos 2016 (Sabtu) Masa : 7:00 – 10:30 pagi Jarak : 30 km ++

Tempat: Pusat Pengkomposan dan Biogas (COWTEC) , Taman Angsana, Kulim, Kedah

Anjuran: Persatuan Penduduk Seri Pinang bersama Majlis Perbandaran Kulim (MPKK) serta E-Idaman Sdn Bhd

SILA HANTAR BORANG PENYERTAAN KE ALAMAT INI : 820, LORONG ANGSANA 11/2, TAMAN ANGSANA, 09000 KULIM, KEDAH

PENDAFTARAN PENYERTAAN:

Yuran Pendaftaran : RM40.00

Cara Bayaran : Tunai atau melalui akaun May Bank (No Akaun : 557344061614 - PERSATUAN PENDUDUK TAMAN SERI PINANG)( Sila whatsapp slip bayaran sebagai bukti pembayaran)

Sebarang pertanyaan sila hubungi

En Ramdzan Bin Mohd Nawi - 018-4062952En Mohd Nazli Bin Abdul Ghani - 019-5739272En Azizi Bin Othman - 012-4231644En Sabri Bin Hussein - 012-4118285Pak Long Din (HRK) - 016-4466652Facebook : Angsana Fun Ride 2016Website : https://angsana2016.wordpress.com

Nama :______________________________________________________________________________ No Telefon:__________________

No KP:_______________________ Umur:_______ Jantina :____________ No Tel Kecemasan:_________________________ Nama untuk

dihubungi_____________________________________ Alamat :__________________________________________________________

Penyakit/Alahan: Ada / Tiada Jika ada sila nyatakan:_________________________________

Saiz T-Shirt : S M L XL XXL XXXL (bulat yang berkenaan)

KEGUNAAN URUSETIA

Status bayaran Sudah: Pengambilan Goodies/no plat: Cop Penganjur:

Belum: Nama:___________________________________ Tarikh:__________

TARIKH TUTUP PENYERTAAN:

31 JULAI 2016

PERAKUAN:Saya____________________ dengan ini mengaku dan bersetuju segala peraturan yang digunapakai dalam “Angsana Funride 2016”. Saya memahami risiko yang bakal dihadapi dan maklumat yang diberi adalah benar. Dengan itu, saya juga mengaku tidak akan mempertanggungjawabkan penganjur/jawatankuasa sekiranya berlaku sebarang kemalangan/kecederaan semasa kayuhan dijalankan.

Tandatangan:_______________________________ Tarikh:____________

Penyertaan di bawah 18 Tahun:

Saya__________________________________________________No.KP__________Ibu/bapa/penjaga kepada___________________________________ memahami dan memberi kebenaran kepada anak jagaan saya menyertai acara ini dan tidak akan mempertanggungjawabkan penganjur/jawatankuasa sekiranya berlaku sebarang kemalangan/kecederaan atau perkara yang tidak diingini ke atas tanggungan saya.

Dengan Kerjasama

PERSATUAN HAPPY RIDE KULIM

NO HELMET NO RIDE