LAPORAN PENDAHULUAN DAN STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN PERUBAHAN PROSES PIKIR: WAHAM

Oleh :

Aditya Andriana A, S. Kep.

NIM. 1401.14901.002

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN WIDYAGAMA HUSADA

MALANG

2015

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN PERUBAHAN PROSES PIKIR: WAHAM

Laporan Ini Disusun Untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners

Disetujui Pada :

Hari

:

Tanggal:

Mahasiswa

Aditya Andriana A.,S.Kep.

NIM. 1401.14901.002

Pembimbing Institusi

Pembimbing Klinik

NIDN.

NIP.

LAPORAN PENDAHULUAN DAN STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN PERUBAHAN PROSES PIKIR: WAHAM1.1. Diagnosis keperawatan Perubahan proses pikir: Waham

1.2. Tinjauan Teori

1.2.1. PengertianWaham adalah keyakinan terhadap sesuatu yang salah dan secarah kukuh dipertahankan walaupun tidak diyakini orang lain dan bertentangan dengan realita normal (Stuart dan sundeen, 1998).Waham adalah keyakinan klien yang tidak sesuai dengan kenyataan, tetapi dipertahankan dan tidak dapat diubah secara logis oleh orang lain. Keyakinan ini berasal dari pemikiran klien yang sudah kehilangan kontrol (Depkes RI, 2000).Waham adalah suatu keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaina realitas yang salah, keyakinan yang tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya, ketidakmampuan merespon stimulus internal dan eksternal melalui proses interkasi atau informasi secara akurat (Keliat, 1999).1.2.2. Rentang Respon

Respon Adaftif

Respon Maladaptif

Gambar. Rentang Respon Perubahan Proses Pikir: Waham, Sumber: Keliat, 19991.2.3. Prilaku yang Berhubuang dengan diagnosis

a) Status MentalBerdandan dengan baik dan berpakaian rapi, tetapi mungkin terlihat eksentrik dan aneh. Tidak jarang bersikap curiga atau bermusuhan terhadap orang lain. klien biasanya cerdik ketika dilakukan pemeriksaan sehingga dapat memanipulasi data, selain itu persaan hatinya konsisten dengan isi wahamb) Sensori dan KognisiTidak memiliki kelainan dalam orientasi kecuali klien waham spesifik terhadap orang, tempat, dan waktu. Daya ingat atau kognisi lainnya biasanya akurat. Pengendalian implus pada klien waham perlu diperhatikan bila terlihat adanya rencana untuk bunuh diri, membunuh, atau melakukan kekerasan pada orang lain.

Gangguan proses pikir; waham biasanya diawali dengan adanya riwayat penyakit berupa kerusakan pada bagian korteks dan limbik otak. Bisa dikarenakan terjatuh atau didapat sejak lahir. hal ini mendukung terjadinya perubahan emosional seseorang yang tidak stabil. Bila berkepangjangan akan menimbulkan persaan rendah diri, kemudian mengisolasi diri dari orang lain dan lingkungan. Waham kebesaran akan timbul sebagai manifestasi ketidakmampuan seseorang dalam memenuhi kebutuhannya. bila respon lingkungan kurang mendukung terhdapa prilakunya dimungkinkan akan timbul resiko prilaku kekerasan pada orang lain.1.2.4. Faktor Predisposisi dan Prespitasi1. Faktor Presdiposisia) Faktor perkembangan

Hambatan perkembangan akan menganggu hubungan interpersonal seseorang. Hal ini dapat meningkatkan stres dan ansietas yang berakhir dengan gangguan persepsi, klien menekan perasaannya sehingga pematangan fungsi intelektual dan emosi tidak efektif.

b) Faktor Sosial Budaya

Seseorang yang merasa diasingkan dan kesepian dapat menyebabkan timbulonya waham

c) Faktor Fsikologis

Hubungan yang tidak harmonis, peran ganda/bertentangan, dapat menimbulkan ansietas dan berakhir dengan pengingkaran terhadap kenyataan.

d) Faktor Biologis

Waham diyakini terjadi karena adanya atrofi otak, pembesaran ventrikel di otak atau perubahan pada sel kortikal dan limbik

e) Faktor Genetik.

2. Faktor Prespitasi

a) Faktor Sosial Budaya

Waham dapat dipicu karena adanya perpisahan dengan orang yang berarti atau diasingkan darin kelompok

b) Faktor Biokimia

Dopamin, norepinefrin, dan zat halusinogen lainnya diduga dapat menjadi penyebab waham seseorang.

c) Faktor Psikologis

Kecemasan yang memanjang dan terbatasnya kemampuan untuk mengatasi masalah sehingga klien mengembangkan koping untuk menghindari kenyataan yang menyenangkan.

1.3 Clinical PhtwayEffect

Resiko tinggi prilaku kekerasan

Core Problem

Perubahan sensori waham

Causa

Isolasi sosial; menarik diri

Harga diri rendah kronis1.4 Data yang Perlu Dikaji

Masalah KeperawatanData yang Perlu Dikaji

Perubahan proses pikir; Waham kebesaranSubjektif:1. Klien mengatakan bahwa dirinya adalah orang yang paling hebat.2. Klien mengatakan bahwa dirinya memiliki kebesaran atau kekuasaan khusus.

Objektif:1. Klien terus berbicara tentang kemampuan yang dimilikinya.

2. Pembicaraan klien cenderung berulang-ulang.

3. Isi pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataan.

1.5 Penentuan Diagnosis Keperawatan1.5.1 Batasan Karakteristik1.5.2 Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala pada klien dengan perubahan proses pikir waham adalah sebagai berikut:

a) Menolak makan

b) Tidak ada perhatian pada perawatan diri

c) Ekspresi wajah sedih/gembira/ketakutan

d) Gerakan tidak terkontrol

e) Mudah tersinggung

f) Isi pembicaraan tidak sesuai dengan kenyataaan

g) Tidak bisa membedakan antara kenyataaan dan bukan kenyataan

h) Menghindar dari orang lain

i) Mendominasi pembicaraan

j) Berbicara kasar

k) Menjalankan kegiataan keagaam secara berlebihan.

1.6 Rencana Tindakan Keperawatan1.6.1 Tujuan Keperawatan pada Pasien.

1. Klien dapat berorientasi terhadap realitas secara bertahap.2. Klien mampu berinteraksi dengan orang lain dan lingkungan.3. Klien menggunakan obat dengan prinsip enam benar.1.6.2 Tindakan Keperawatan pada Pasien.

a) Bina hubungan saling percaya

Sebelum memulai pengkajian pada klien dengan waham, saudara harus membina hubungan saling percaya terlebih dahulu agar klien merasa aman dan nyaman saat berinteraksi. Tindakan yang harus saudara lakukan dalam rangka membina hubungan saling percaya adalah sebagai berikut:

1. Mengucapkan salam teraupeutik.

2. berjabat tangan.

3. Menjelaskan tujuan interaksi.

4. Membuat kontrak topik, waktu, dan tempat setiap kali bertemu klien.

b) Tidak mendukung atau membantah waham klien.

c) Yakinkan klien berada dalam keadaan aman.

d) Observasi pengaruh waham terhadap aktivitas sehari-hari.

e) Diskusikan kebutuhan psikologis/emosional yang tidak terpenuhi karena dapat menimbulkan kecemasan, rasa takut, dan marah.

f) Jika klien terus-menerus membicarakan wahamnya, dengarkan tanpa memberikan dukungan atau menyangkal sampai klien berhenti membicarakannya.

g) Berikan pujian bila penampilan dan orientasi klien sesuai dengan realitas.

h) Diskusikan dengan klien kemampuan realitas yang dimilikinya pada saat yang lalu dan sat ini.

i) Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan yang dimilikinya.

j) Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan fisik dan emosional klien.

k) Berbicara dalam konteks realitas.

l) Bila klien mampu memperlihatkan kemmpuan positifnya.

m) Berikan pujian yang sesuai.

n) Jelaskan pada klien tentang program pengobatannya (manfaat, dosis obat, jenis, dan efek samping obat yang diminum serta cara meminum obat yang benar).

o) Diskusikan akibat yang terjadi bila klien berhenti minum obat tanpa konsultasi.1.6.3 Tujuan Keperawatan pada Keluarga.1. Keluarga mampu mengidentifikasi waham klien.2. Keluarga mampu memafasilitasi untuk memenuhi kebutuhan yang belum dipenuhi oleh wahamnya.3. Keluarga mampu mempertahankan program pengobatan klien secara optimal1.6.4 Tindakan Keperawatan pada keluarga.1. Diskusikan pada keluarga tentang waham yang dimiliki klien.2. Diskusikan pada keluarga tentang cara merawat klien waham di rumah, follow up dan keteraturan pengobatan, serta lingkungan yang tepat untuk klien.3. Diskusikan dengan keluarga tentang obat klien, (nama obat, dosis, frekuensi, efek samping, dan akibat penghentian obat).4. Diskusikan dengan keluarga kondisi klien yang memerlukan bantuan.1.6.5 Terapi Aktivitas Kelompok (TAK).A. Topic: Terapi aktivitas kelompok orientasi relaitaB. Tujuan:1. Tujuan umum Klien mampu melakukan TAK orientasi realita2. Tujuan khusus:

a) Klien mampu berpartisipasi dalam kegiatan tak.

b) Klien mampu mengenal nama-nama perawat.

c) Klien mampu mengenal nama-nama klien.

d) Klien mampu bekerjasama dalam kegiatan dari awal sampai akhir.C. Landasan teoritis

1. Masalah utama

Masalah utama : gangguan proses piker : waham

2. Proses terjadinya waham

a) Definisi

Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien. Waham dipengaruhi oleh factor pertumbuhan dan perkembangan seperti adanya penolakan, kekerasan, tidak ada kasih saying, pertengkaran orang tua dan aniaya. (budi anna keliat, 1999).

b) Macam-macam Waham

1. Waham Agama

Keyakinan terhadap suatu agama secara berlebihan, diucapkan secara berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. Contoh; Kalau saya mau masuk surga, saya harus menggunakan pakaian putih setiap hari, atau klien mengatakan bahwa dirinya adalah Tuhan yang dapat mengendalikan makhluknya.

2. Waham Kebesaran

Keyakinan secara berlebihan bahwa dirinya memiliki kekuatan khusus atau kelebihan yang berbeda dengan orang lain, diucapkan berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. Contoh: Saya ini pejabat di Departemen kesehatan lho

Saya punya tambang emas!

3. Waham CurigaKeyakinan bahwa seseorang atau sekelompok orang berusaha merugikan atau mencedrai dirinya, diucapkan berulang-ulang tapi tidak sesuai dengan kenyataan. Contoh: Saya tausemua saudara saya ingin menghancurkan hidup saya karena mereka semua iri dengan kesuksesan yang dialami saya.4. Waham SomatikKeyakinan seseorang bahwa tubuh atau bagian tubuhnya terganggu atau terserang penyakit, diucapkan berulang-ulang, tetapi tidak sesuai dengan kenyataan. Contoh: klien selalu mengatakan bahwa dirinya sakit kanker, namun setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan adanya sel kanker pada tubuhnya.

5. Waham nihilistikKeyakinan seseoran bahwa dirinya sudah meninggal dunia, diucapkan berulag-ulang tapi tidak sesuai dengan kenyataan. Contoh: Inikan alam kubur ya, semua yang ada disini adalah roh-roh.

c) Tanda dan Gejala

1. Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya (tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan).2. Klien tampak tidak mempunyai orang lain3. Curiga4. Bermusuhan5. Merusak (diri, orang lain, lingkungan)6. Takut, sangat waspada7. Tidak menilai lingkungan / realitas

(aziz R dkk, 2003)d) Penyebab Masalah UtamaWaham merupakan salah satu gangguan orientasi realita. Gangguan orientasi realitas adalah ketidakmampuan klien dalam menilai dan merespon pada realita. Klien tidak dapat membedakan rangsangan internal dan eksternal, sehingga tampak prilaku yang sukar dimengerti dan mungkin menakutkan.Gangguan orientasi realita disebebkan oleh fungsi otak yang terganggu yaitu fungsi kognitif dan isi fikiran, fungsi persepsi, fungsi motorik dan fungsi social.gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi mengakibatkan kemampuan menilai terganggu. Gangguan fungsi motorik, social, dan emosi mengakibatkan kemampuan merespon terganggu yang tampak dari perilaku non verbal (ekspresi muka, gerakan tubuh) dan perilaku verbal (kemampuan hubungan sosial). Oleh karena gangguan orientasi realita terkait dengan fungsi otak, maka gangguan atau respon yang timbul disebut respon neurobiologik.D. Klien1. Karakteristik pasien

Klien yang mengikuti TAK ini adalah yang mengalami gangguan dalam proses piker ; waham2. Proses seleksiKlien dipilih berdasarkan: a. Klien merupsksn pasien kelolaan dan pasien resume dari mahasiswa yang melakukan TAKb. Klien memiliki masalah keperawatan utama yang sama yaitu klien dengan gangguan proses piker ; wahamc. Klien tenang dan kooperatifd. Klien dalam kondisi fisik yang baik e. Klien mau mengikuti terapi aktivitasf. Klien yang panca indranya masih memungkinkan3. Jumlah peserta TAK

10 rang: 6 orang pasien dan 4 orang perawatE. Pengorganisasian1. Tanggal:.Hari:.

Jam:.

Waktu: 1x30 menit2. Tim terapis

2.1 Peran leader: (Nama leader)

1. Membuka acara2. Katalsator yaitu mempermudah komunikasi dan interaksi dengan jalan menciptakan situasi dan suasana yang memungkinkan klien termotivasi untuk mengekspresikan perasaannya.3. Auxiliary ego, sebagai penopng bagi anggota yang terlalu lemah atau mendominasi4. Coordinator, mengarahkan proses kegiatan kearah pencapaian tujuan dengan cara memberi motivasi kepada anggota untuk terlibat dalam kegiatan

5. Menutup acara diskusi2.2 Peran observer : (Nama observer)

1. Mengidentifikasi isu penting dalam proses 2. Mengidentifikasi strategi yang digunakan Leader3. Mencatat modifikasi strategi untuk kelompok pada session atau kelompok yang akan datang4. Memprediksi respon anggota kelompok pada session berikutnya 5. Mengamati dan mencatat:a) Jumlah anggota yang hadirb) Siapa yang terlambatc) Daftar hadird) Siapa yang memberi pendapat atau idee) Topic diskusi2.3. Peran Fasilitatir dan Kolider: (Nama fasilitator dan kolider)1. Mempertahankan kehadiran peserta.2. Mempertahankan dan meningkatkan motivasi peserta.3. Mencegah gangguan atau hambatan terhadap kelompok baik dari luar maupun dari dalam kelompok.3. Metode a) Dinamika kelompokb) Diskusi Tanya jawab4. Media

a) Name tag sejumlah klien dan perawat yang ikut tak

b) Handphone

c) Bola pimpong

d) Spidol

5. Setting tempat: (Menyesuaikan)F. Proses pelaksanaan1. Persiapan

a) Memilih klien dengan masalah keperawatan: gangguan proses piker (waham).b) Membuat kontrak dengan klien

c) Mempersiapkan alat dan tempat pertemuan2. Pelaksanaana) Orientasi

1. Salam terapeutik:

Salam dari terapis kepada klie Memperkenalkan nama dan panggilan terapis

2. Evaluasi atau validasi

Menanyakan masalah klien saat ini

Menanyakan masalah yang dirasakan klien.

3. Kontrak Menjelaskan tujuan kegiatan yaitu orientasi pengenalan orang Menjelaskan aturan main:1) Masing-masing klien duduk ditempat masing-masing sampai permainan selesai

2) Jika ada peserta yang akan meninggalkan kelompok, harus meminta izin pada pimpinan TAK

3) Kegiatan berlangsung selama 30 menit

4) Setiap klien mengikuti kegiatan dari awal sampai akhirb) Tahap Kerja1. Terapis membagikan name tag untuk masing-masing peserta2. Terpis meminta masing-masing peserta untuk menyebutkan nama, nama panggilan, status dan alamatnya3. Terapis meminta masing-masing peserta menuliskan nama panggilan dimasing-masing name tag yang dibagikan4. Terapis meminta masing-masing peserta memperkenalkan diri secara berurutan searah jarum jam dimulai dari terapis, meliputi menyebutkan: Nama diri Nama panggilan Alamat5. Terapis menjelaskan langkah-langkah berikutnya yaitu:1) Handphone akan dinyalakan saat music terdengar bola dipindahkan dari satu peserta ke peserta lain, saat music dihentikan, peserta yang sedang memegang bola menyebutkan nama, nama panggilan, dan alamat dari semua peserta yang lain2) Terapis memutar handphone dan mematikan. Saat music berhenti peserta yang sedang memegang bola diharapkan menyebutkan nama, nama panggilan dan alamat dari peserta lain.3) Ulangi langkah pertama sampai semua peserta mendapatkan giliran Terapis memberikan pujian untuk setiap eberhasilan peserta dengan mengajak peserta bertepuk tanganc) Tahap terminasi1. Evaluasia) Terapis menanyakan perasaan klien setelah mengikuti takb) Terapis memberikan pujian atas keberhasilan kelompok2. Tindak lanjut

Menganjurkan tiap peserta untuk meningkatkan kontak dan interaksi dengan yang lainnya

3. Kontrak yang akan datang

Terapis membuat kesepakatan dengan peserta kegiatan brikutnya yaitu mengenal tempat.4. Terapis membuat kesepakatan dengan peserta tempat dan waktu pelaksanaan TAKd) Evaluasi dan dokumentasi

Format evaluasi sessi 1 orientasi realita: orientasi orangNoAspek yang dinilaiNama Klien

Nama PxNama PxNama PxNama PxNama PxNama Px

1. Menyebutkan nama klien lain.

2. Menyebutkan nama panggilan klien lain.

3. Menyebutkan nama klien lain.

Keterangan dilakukan:

Dilakukan

= 1

Tidak dilakukan= 0

Dokumentasi

Dokumentasikan kemampuan yang dimiliki klien saat tak pada catatan proses keperawatan klien

1.7. Daftar PustakaKadang proses pikir terganggu

ilusi

emosi berlebihan

berprilaku yang tidak biasa

menarik diri

pikiran logis

persepsi akurat

emosi konsisten dengan pengalaman

prilaku sesuai

hubungan sosial harmonis

Gangguan isi pikir halusinasi

perubahan proses emosi

prilaku yang tidak terorganisasi

isolasi sosial