VARIKOKEL

Definisi :

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.

Varikokel didefinisikan sebagai melebar dan tidak kompeten vena dalam pleksus pampiniformis dari korda spermatika.

Ini adalah penyakit yang berkembang selama pubertas ketika fungsi endokrin dan eksokrin testis meningkatkan, bersama dengan aliran darah testis.

Epidemiologi :

Jarang terjadi pada anak laki-laki usia <10 tahun. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Kejadian varikokel kiri pada pria subfertile mendekati 40% Lebih banyak terjadi pada laki-laki selama masa pubertas (usia 15 hingga 25 tahun). Oster (1971) telah mensurvey 1072 orang dan menemukan bahwa insidens varikokel

adalah 0% pada usia kurang dari 10 tahun, sedangkan pada usia antara 10-19 tahun insidens nya sebesar 16,2%.

Merupakan penyebab salah saru infertilitas pada pria. Dari beberapa penelitian didapatkan bahwa 21-41% pria yg mandul menderita

varikokel.

Etiologi :

Varikokel sebelah kiri (70-93%) lebih sering dijumpai dibandingkan sebelah kanan. Karena :

1. Vena spermatika interna sinistra bermuara pada vena renalis sinistra dengan arah tegak lurus, sedangkan yang dextra bermuara pada vena kava dengan arah miring.

2. Vena spermatika interna sinistra lebih panjang daripada yang dextra.3. Katup vena spermatika interna sinistra lebih sedikit dan inkompeten.

tekanan vena lebih tinggi ditransmisikan ke pembuluh darah korda spermatika kiri dan mengakibatkan retrograde refluks darah

Dextra Sinistraarah miring Tegak lurus

Lebih panjangKatup lebih sedikit dan inkompeten

Varikokel di sebelah kanan / varikokel bilateral, dicurigai adanya :1. Kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor)2. Muara vena spermatika kanan pada vena renalis kanan3. Adanya situs inversus.

Patogenesis :

Dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalu beberapa cara, yaitu :

Terjadinya stagnasi darah balik pada sirkulasi hopoksia pada testis Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (katekolamin dan prostaglandin) melalui

vena spermatika interna ke testis. Peningkatan suhu testis Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan memungkinkan

zat hasil metabolik tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan infertilitas.

Beberapa teori telah didalilkan dan kemungkinan bahwa kombinasi dari hasil efek infertilitas. Disfungsi hipofisis-gonad hormonal, vena spermatika interna refluks metabolit ginjal atau adrenal, dan peningkatan tekanan hidrostatik terkait dengan refluks vena juga mendalilkan efek varikokel.

Teori yang paling menarik tentang bagaimana varikokel mempengaruhi fungsi testis memanggil penghambatan spermatogenesis melalui refluks darah korporeal hangat di sekitar testis, dengan terganggunya keseimbangan pertukaran panas normal dan peningkatan suhu intratesticular.

Manifestasi klinis :

Benjolan (seperti kumpulan cacing-cacing) di atas testis yang terasa nyeri. Keluhan testis terasa berat, karena adanya peninggian tekanan didalam pleksus

pampiniformis dapat dirabasebagai struktur yang terdiri dari varises pleksus pampiniformis.

Tekanan pada testis, dirasakan oleh setiap orang yang diperiksa sebagai sensasi yang khas yang menentukan struktur organ testis.

Klasifikasi :

1. Derajat kecil : varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien melakukan manuver valsava.

2. Derajat sedang : varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan manuver valsava.3. Derajat berat : varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpa melakukan

manuver valsava.

Diagnosis :

Anamnesis : - Adanya benjolan dan nyeri di atas testis- Mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa tahun menikah

Px. Fisik :- Px dilakukan dengan posisi berdiri, dengan memperhatikan keadaan skrotum

kemudian dilakukan palpasi. - Jika diperlukan, pasien melakukan valsava manuver varikokel- Px auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler alat ini mendeteksi adanya

peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. - Orkidometer : mengukur besar dan volume kedua testis. - Pada beberapa kadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak, karena telah

terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.- Px analisi semen : menunjukan pola stress ( motilitas sperma, jumlah sperma

muda/immature, dan kelainan bentuk sperma / tapered).- Ada bukti kuat bahwa varikokel mempengaruhi kualitas semen. Varikokel dapat

menyebabkan kelainan pada konsentrasi, motilitas, dan morfologi; Namun, defisit dalam motilitas dapat menjadi yang paling mendalam.

- Temuan kelainan semen merupakan indikasi yang paling umum untuk operasi varikokel pada pria infertil.

Ps: Standard values of testis size have been reported for normal men and include a mean testis length of 4.6 cm (range, 3.6– 5.5 cm), a mean width of 2.6 cm (range, 2.1–3.2 cm), and a mean volume of 18.6 mL (± 4.6 mL)

Px. Penunjang : - USG dilakukan untuk menghasilkan gambar struktur pembuluh vena secara

terperinci

Terapi : ligasi, embolisasi perkutan, laparoskopi

Tujuan umum dari semua perawatan adalah untuk menghentikan aliran retrograde darah vena melalui vena spermatika internal.

1. Ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi.Teknik pembedahan dilakukan dalam anestesi umum. Insisi dibuat kemudian dicari vena skrotalis interna maupun cabangnya dan diligasi untuk mengalihkan aliran vena ke pembuluh vena normal lainnya pada area pelvis. Insisi dapat dilakukan retroperitoneal (ligasi tinggi), inguinal, maupun sub inguinal. Ligasi laparoskopi tidak sering dilakukan. Seluruh cabag dari vena spermatika interna harus sepenuhnya terligasi untuk mencegah rekurensi maupun varikokel yang persisten. Setelah itu dilakukan penutupan kembali sesuai lapisan abdomen. (Sharlip et al., 2001)

2. Verikokelektomi cara Ivanisevich.3. Secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika

interna. Cara ini dilakukan dengan sedasi intra vena dan anestesi lokal. Kateter angiografi dimasukkan ke dalam sistem vena (bisa melalui vena femoralis dextra, vena jugularis dextra maupun vena basilika). memasukkan bahan sklerotik ke dalam vena spermatika interna. Terapi ini dikaitkan dengan rasa nyeri yang lebih minimal dibandingkan dengan tindak pembedahan terbuka. Tapi pada metode ini dibutuhkan ketersediaan dokter dengan pengalaman dalam tekhnik akses radiologi intervensi. Karena dalam beberapa kasus kurangnya pengalaman dan pengetahuan menyulitkan dalam penemuan vena spermatika interna (Smith dan White, 2012).

Evaluasi :

Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa indikator, antara lain :

Bertambahnya volume testis Perbaikan hasil analisis semen (yg dikerjakan setiap 3 bulan) Pasangan pasien menjadi hamil.

Progosis :

Penanganan yang cepat dan tepat memberikan prognosis yg baik. Pada kerusakan testis yg belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari

Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

Doppler collor sonografi biasanya dilakukan secara rutin sebelum intervensi. banyak keuntungan dari rute perkutan termasuk kenyamanan yang lebih besar pasien,

kemudahan perawatan bilateral, dan mengurangi waktu pemulihan. Prosedur ini dilakukan dengan sedasi intravena sadar dan anestesi lokal.

operasi dan perkutan embolisasi transvenous tampak sama efektif (Bechara et al, 2009). Namun, banyak keuntungan dari rute perkutan termasuk kenyamanan yang lebih besar pasien, kemudahan perawatan bilateral, dan mengurangi waktu pemulihan. Prosedur ini dilakukan dengan sedasi intravena sadar dan anestesi lokal. Pendekatan vena transjugular lebih disukai oleh banyak dokter, meskipun prosedur dapat dilakukan transfemorally. Bimbingan USG digunakan untuk mengakses vena jugularis; kateter kemudian dipandu fl uoroscopically ke vena gonad kiri. Vena gonad kiri biasanya mengalir ke vena ginjal kiri, sedangkan vena gonad kanan biasanya mengalir langsung ke vena cava inferior. Pasien ditempatkan dalam posisi Trendelenburg terbalik dan venography gonad kanan dilakukan. Hasil Venogram positif menunjukkan inkompetensi dengan mengisi collateral vessels. Embolisasi dicapai dengan menempatkan kumparan dalam vena gonad, dimulai di wilayah ligamentum inguinalis, dan terus cranially menuju vena renal, sampai gonadal vein and collateral telah tersumbat. Jika varikokel sisi kanan juga hadir, vena gonad yang tepat kemudian diinterogasi dan embolized. Tingkat kekambuhan varikokel setelah embolisasi adalah sekitar 4%. Komplikasi kecil termasuk kontras ekstravasasi dari perforasi pembuluh darah, embolisasi nontarget, venospasm, dan hematoma. Jarang, aritmia jantung dan alergi kontras dapat terjadi.

Meskipun kriteria diagnostik yang mendefinisikan varikokel bervariasi, diameter vena pampiniformis dari> 3 mm dianggap abnormal. Aliran darah retrograde melalui pembuluh darah dengan manuver Valsava adalah fitur radiologis kunci dari varikokel.

Secara historis, venography telah digambarkan sebagai cara yang paling sensitif untuk mendiagnosis varicocele. Meskipun ditemukan oleh palpasi di sekitar 30-40% pria subfertile, varikokel dapat dideteksi oleh venography di 70% dari pasien. Tes ini adalah invasif, mahal, dan teknisi tergantung; saat ini, indikasi utamanya adalah memandu simultan perkutan embolisasi varikokel dan itu hampir tidak pernah digunakan sebagai tes diagnostik yang berdiri sendiri. Pengujian ini dilakukan melalui kanalisasi perkutan vena jugularis interna atau vena femoralis umum. Venographically, varikokel adalah didefinisikan oleh aliran retrograde Valsava diinduksi, bahan kontras dari vena renal ke pampiniformis pleksus skrotum.