ASUHAN KEPERAWATAN COLOSTOMY

Pengertian Colostomi

Colostomi adalah suatu operasi untuk membentuk suatu hubungan buatan antara colon dengan permukaan kulit pada dinding perut. Hubungan ini dapat bersifat sementara atau menetap selamanya. (llmu Bedah, Thiodorer Schrock, MD, 1983).

Colostomi dapat berupa secostomy, colostomy transversum, colostomy sigmoid, sedangkan colon accendens dan descendens sangat jarang dipergunakan untuk membuat colostomy karena kedua bagian tersebut terfixir retroperitoneal.

Colostomy pada bayi dan anak hampir selalu merupakan tindakan gawat darurat, sedang pada orang dewasa merupakan keadaan yang pathologis. Colostomy pada bayi dan anak biasanya bersifat sementara.

Indikasi Colostomy

Indikasi colostomy yang permanen

Pada penyakit usus yang ganas seperti carsinoma pada usus. Kondisi infeksi tertentu pada colon.

Komplikasi Colostomy

 Prolaps merupakan penonjolan mukosa colon 6 cm atau lebih dari permukaan kulit.

Prolaps dapat dibagi 3 tingkatan:Penonjolan seluruh dinding colon termasuk peritonium kadang-kadang sampat loop ilium

Adanya strangulasi dan nekrosis pada usus yang mengalami penonjolan

Prolaps dapat terjadi oleh adanya faktor-faktor Peristaltik usus meningkat, fixasi usus tidak sempurna, mesocolon yang panjang, tekanan intra abdominal tinggi, dinding abdomen tipis dan tonusnya yang lemah serta kemungkinan omentum yang pendek dan tipis.

lritasi Kulit

Hal ini terutama pada colostomy sebelah kanan karena feces yang keluar mengandung enzim pencernaan yang bersifat iritatif. Juga terjadi karena cara membersihkan kulit yang kasar, salah memasang kantong dan tidak tahan akan plaster.

Diare

Makin ke proksimal colostominya makin encer feces yang keluar. Pada sigmoid biasanya normal.

Stenosis Stoma

Kontraktur lumen è terjadi penyempitan dari celahnya yang akan mengganggu pasase normal feses.

Hernia Paracolostomy

Pendarahan Stoma

Eviserasi

Dinding stoma terlepas dari dinding abdomen sehingga organ intra abdomen keluar melalui celah

lnfeksi luka operasi

Retraksi : karena fixasi yang kurang sempurna

Sepsis dan kematian

Untuk mencegah komplikasi, diperlukan colostomi dengan teknik benar serta perawatan pasca bedah yang baik, selain itu pre-operatif yang memadai.

HAL-HAL YANG PERLU DIKAJI PADA PASIEN KOLOSTOMI

>Keadaan stoma :

Warna stoma (normal warna kemerahan)

Tanda2 perdarahan (perdarahan luka operasi)

Tanda-tanda peradangan (tumor, rubor, color, dolor, fungsi laese)

Posisi stoma

Apakah ada perubahan eliminasi tinja :

Konsistensi, bau, warna feces

Apakah ada konstipasi / diare

Apakah feces tertampung dengan baik

Apakah pasien dapat mengurus feces sendiri

Apakah ada gangguan rasa nyeri :

Keluhan nyeri ada/tidak

Hal-hal yang menyebabkan nyeri

Kualitas nyeri

Kapan nyeri timbul (terus menerus / berulang)

Apakah pasien gelisah atau tidak

Apakah kebutuhan istirahat dan tidur terpenuhi

Tidur nyenyak/tidak

Apakah stoma mengganggu tidur/tidak

Adakah faktor lingkungan mempersulit tidur

Adakah faktor psikologis mempersulit tidur

Bagaimana konsep diri pasien Bagaimana persepsi pasien terhadap: identitas diri,harga diri,ideal diri,gambaran diri & peran

Apakah ada gangguan nutrisi :

Bagaimana nafsu makan klien

BB normal atau tidak

Bagaimana kebiasaan makan pasien

Makanan yang menyebabkan diarhe

Makanan yang menyebabkan konstipasi

Apakah pasien seorang yang terbuka ?

Maukah pasien mengungkapkan masalahnya

Dapatkah pasien beradaptasi dgn lingkungan

setelah tahu bag tubuhnya diangkat

Kaji kebutuhan klien akan kebutuhan seksual :

Tanyakan masalah kebutuhan seksual klien

Isteri/Suami memahami keadaan klien

Prioritas Perawatan Ditujukan Kepada:

Pengkajian mengenai penyesuaian psikologis

Pencegahan terhadap komplikasi

Pemberian dukungan untuk rnerawat diri sendiri

Menyediakan informasi

Kriteria Keberhasilan

Adanya perasaan penyesuaian yang aktual

Komplikasi dapat dicegah

Klien memenuhi kebutuhan sendiri

Adanya dukungan pelaksanaan pengobatan, mengetahui potensial terjadinya komplikasi

Dx. Keperawatan yg mungkin pada Colostomy

Potensial terjadinya gangguan eliminasi tinja (konstipasi atau diare) s.d kemungkinan diet yang tidak balans yang ditandai, dengan ….

Gangguan rasa nyaman nyeri s.d gangguan mekans kulit akibat tindakan operasi, ditandai dengan ….

Gangguan rasa nyaman s.d BAB yang tidak terkontrol, yang ditandai dengan ….

Gangguan istirahat dan tidur s.d adanya rasa takut pada keadaan stoma, ditandai dengan ….

Potensial gangguan nutrisi sehubungan dengan ketidaktahuan terhadap kebutuhan makanan

Gangguan konsep diri (gambaran diri, peran) s.d belum dapat beradaptasi dengan stoma dan perubahan anatomis, yang ditandai dengan ….

Potensial ggn integritas kulit s.d terkontaminasinya kulit dengan feces, ditandai dengan ….

Disfungsi seksualitas s.d perubahan struktur tubuh, yang ditandai dengan ….

Potensial terjadinya infeksi s.d adanya kontaminasi luka dengan feces, yang ditandai dengan ….

Cemas s.d takut terisolasi dari orang lain ….

Keterbatasan aktifitas s.d klien merasa takut untuk melakukan aktifitas karena stoma.

Tujuan dan Intervensi

Agar pasien dapat BAB dengan teratur :

Hindari makan makanan berefek laksatif

Hindari makan makanan yang menyebabkan konstipasi (makanan yang keras)

 Kolaborasi dengan ahli gizi masalah menu makanan

 Kontrol makanan yang dibawa dari rumah

 Berikan minum yang cukup (2-3 1t/hari)

 Pola makan yang teratur (3 kali sehari)

Agar rasa nyeri dapat berkurang :

Catat pemberian medikasi pada saat intra operatif

Evaluasi rasa nyeri dan karakteristiknya

Beri pengertian pada klien agar rasa nyeri diterima sebagai suatu yang wajar dlm batas tertentu

Berikan analgetik sebagai tindakan kolaborasi

Agar klien dapat tidur/istirahat yang cukup :

Jelaskan, stoma tidak akan terbuka pada saat tidur

Amati faktor lingkungan yang mempersulit tidur

Amati faktor psikologis yang mempersulit tidur

Agar kebutuhan nutrisi terpenuhi :

Bekerja sama dengan ahli gizi untuk menu makanan

Berikan gizi yang adekuat sesuai dengan kebutuhan

Berikan motivasi agar tidak merasa takut menghabiskan makanannya

Agar tidak terjadi gangguan konsep diri :

Berikan dorongan semangat yang membesarkan hati

Hindari sikap asing pada keadaan penyakit pasien

Arahkan agar klien mampu merawat diri sendiri

Beri penjelasan agar klien dapat menerima keadaan dan beradaptasi terhadap stomanya

Hindarkan perilaku yang membuat pasien tersinggung (marah, jijik, dll)

Agar kebutuhan seksualitas dapat terpenuhi :

Beri penjelasan bahwa klien boleh melakukan hubungan seksual dengan wajar

Agar tidak terjadi gangguan integritas kulit :

Lakukan teknik perawatan baik (bersih)

Lindungi kulit dengan pelindung kulit (vaselin / skin barier) disekitar stoma

Letakan alas (kasa) yang dapat menyerap aliran feces

Untuk menghindari infeksi sekunder :

Lakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada stoma

Ajarkan klien tentang personal hygiene dan perawatan stoma

Untuk menghindari rasa cemas :

Berikan keyakinan bahwa klten mampu beradaptasi dengan lingkungan (masyarakat)

Agar klien tidak takut melakukan aktifitas

Berikan penjelasan masalah aktifitas yang tidak boleh dilakukan (olah raga sepak bola, lari)

Bila akan melakukan aktifitas kantong stoma diberi penyangga (ikat pinggang)

Evaluasi

Kebersihan stoma dan sekitarnya terjaga dengan baik :

Tidak ada tanda-tanda infeksi

Tidak tampak tanda-tanda gangguan integritas kulit

Stoma tidak mengalami penurunan

Klien dapat BAB dengan teratur dan lancar :

Frekuensi BAB teratur (1-2 kali sehari)

Pola BAB teratur

Tidak ada diare/konstipasi

Kebutuhan istirahat dan tidur terpenuhi :

–>KIien dapat tidur tenang (6-8 jam sehari)

Tidak ada faktor lingkungan dan psikologis yang mempersulit tidur

Klien kelihatan segar (tidak mengantuk)

Rasa nyeri dapat diantisipasi oleh klien sendiri

a.Tidak ada keluhan rasa nyeri

b. Wajah tampak ceria

5. Nutrisi dapat terpenuhi

Klien mau menghabiskan makanan yang diberikan

Tidak ada penyulit makan

BB seimbang

Tidak terjadi gangguan integritas kulit :

Tidak tampak tanda-tanda gangguan integritas kulit

(lecet)

Kebutuhan seksual terpenuhi

a. Isteri/Suami mau mengerti keadaan klien

b. Klien memahami dengan cara yang disarankan dalam melakukan hubungan seksual

8.lnfeksi tidak terjadi

Tidak ada tanda-tanda infeksi (rnerah, nyeri,

bengkak, panas)

9.Klien tidak cemas :

Klien terlihat tenang dan memahami keadaanya

10. Aktifitas klien tidak terganggu

Klien dapat melakukan aktifitas yang dianjurkan

PERAWATAN KOLOSTOMI (MENGGANTI KANTONG KOLOSTOMI)

Persiapan alat:

 Sarung tangan

 Handuk mandi

 Air hangat

 Sabun mandi

 Tissue

  –>Kantong colostomy

 Bengkok/plastik keresek untuk tempat sampah

 Kassa

 Vaselin

 Spidol

 Plastik untuk guide size (mengukur stoma)

 Gunting

Pelaksanaan

 Dekatkan alat-alat ke klien

 Pasang selimut mandi

 Dekatkan bengkok ke dekat klien

 Pasang sarung tangan

 Buka kantung lama

 Bersihkan stoma dan kulit sekitar stoma dengan sabun atau air hangat

 Keringkan kulit sekitar stoma dengan tissue atau kassa

 Lindungi stoma dengan tissue atau kassa agar feces yang keluar lagi tidak mengotori kulit yang sudah dibersihkan

 Ukur stoma dengan guide size untuk memilih kantung stoma yang sesuai

 Pasang kantong stoma

 Pastikan kantong stoma merekat dengan baik dan tidak bocor

 Buka sarung tangan

 Bereskan alat-alat

 Cuci tangan

(taken From MATkul KMB – AAB Bandung) (18 desember 2008 11.24 am) zizou tutorialkuliah.wordpress.com/.../asuhan-keperawatan-kolostomi/

PERAWATAN KOLOSTOMIA. Pengertian --> Suatu tindakan mengganti kantong kolostomi yang penuh dengan yang baruB. Tujuan ---> Memberikan kenyamanan pada klienC. Persiapan- Persiapan pasien

1. Mengucapkan salam terapeutik2. Memperkenalkan diri3. Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan

dilaksanakan.4. Penjelasan yang disampaikan dimengerti klien/keluarganya5. Selama komunikasi digunakan bahasa yang jelas, sistematis serta tidak mengancam.6. Klien/keluarga diberi kesempatan bertanya untuk klarifikasi7. Privacy klien selama komunikasi dihargai.8. Memperlihatkan kesabaran , penuh empati, sopan, dan perhatian serta respek selama

berkomunikasi dan melakukan tindakan9. Membuat kontrak (waktu, tempat dan tindakan yang akan dilakukan)

- Persiapan alat

1. Sarung tangan bersih2. Handuk mandi/selimut mandi3. Air hangat4. Sabun mandi yang lembut5. Tissue6. Kantong kolostomi bersih7. Bengkok/pispot8. Kassa9. Tempat sampah10. Gunting

D. Prosedur

1. Menjealskan prosedur2. Mendekatkan alat-alat kedekat klien3. Pasang selimut mandi/handuk4. Dekatkan bengkok kedekat klien5. Pasang sarung tangan bersih6. Buka kantong lama dan buang ketempat bersih7. Bersihkan stoma dan kulit sekitar dengan menggunakan sabun dan cairan hangat8. Lindungi stoma dengan tissue atau kassa agar feces tidak mengotori kulit yang sudah

dibersihkan9. Keringkan kulit sekitar stoma dengan tissue atau kassa10. Pasang kantong stoma11. Buka sarung tangan12. Bereskan alat13. Rapihkan pasien14. Mencuci tangan15. Melaksanakan dokumentasi :

Catat tindakan yang dilakukan dan hasil serta respon klien pada lembar catatan klien Catat tgl dan jam melakukan tindakan dan nama perawat yang melakukan dan tanda

tangan/paraf pada lembar catatan klien

teguhsubianto.blogspot.com/.../perawatan-kolostomi.html

h lubang buatan yang dibuat oleh dokter ahli bedah pada dinding abdomen untuk mengeluarkan feses (M. Bouwhuizen, 1991) Pembuatan lubang sementara atau permanen dari usus besar melalui dinding perut untuk mengeluarkan feses (Randy, 1987) Lubang yang dibuat melalui dinding abdomen ke dalam kolon iliaka untuk mengeluarkan feses (Evelyn, 1991, Pearce, 1993)

B. Jenis – jenis kolostomiKolostomi dibuat berdasarkan indikasi dan tujuan tertentu, sehingga jenisnya ada beberapa macam tergantung dari kebutuhan pasien. Kolostomi dapat dibuat secara permanen maupun sementara.

• Kolostomi PermanenPembuatan kolostomi permanen biasanya dilakukan apabila pasien sudah tidak memungkinkan untuk defekasi secara normal karena adanya keganasan, perlengketan, atau pengangkatan kolon sigmoid atau rectum sehingga tidak memungkinkan feses melalui anus. Kolostomi permanen biasanya berupa kolostomi single barrel ( dengan satu ujung lubang)• Kolostomi temporer/ sementaraPembuatan kolostomi biasanya untuk tujuan dekompresi kolon atau untuk mengalirkan feses sementara dan kemudian kolon akan dikembalikan seperti semula dan abdomen ditutup kembali. Kolostomi temporer ini mempunyai dua ujung lubang yang dikeluarkan melalui abdomen yang disebut kolostomi double barrel.Lubang kolostomi yang muncul dipermukaan abdomen berupa mukosa kemerahan yang disebut STOMA. Pada minggu pertama post kolostomi biasanya masih terjadi pembengkakan sehingga stoma tampak membesar.Pasien dengan pemasangan kolostomi biasanya disertai dengan tindakan laparotomi (pembukaan dinding abdomen). Luka laparotomi sangat beresiko mengalami infeksi karena letaknya bersebelahan dengan lubang stoma yang kemungkinan banyak mengeluarkan feses yang dapat mengkontaminasi luka laparotomi, perawat harus selalu memonitor kondisi luka dan segera merawat luka dan mengganti balutan jika balutan terkontaminasi feses.Perawat harus segera mengganti kantong kolostomi jika kantong kolostomi telah terisi feses atau jika kontong kolostomi bocor dan feses cair mengotori abdomen. Perawat juga harus mempertahankan kulit pasien disekitar stoma tetap kering, hal ini penting untuk menghindari terjadinya iritasi pada kulit dan untuk kenyamanan pasien.Kulit sekitar stoma yang mengalami iritasi harus segera diberi zink salep atau konsultasi pada dokter ahli jika pasien alergi terhadap perekat kantong kolostomi. Pada pasien yang alergi tersebut mungkin perlu dipikirkan untuk memodifikasi kantong kolostomi agar kulit pasien tidak teriritasi.

3. Pendidikan pada pasienPasien dengan pemasangan kolostomi perlu berbagai penjelasan baik sebelum maupun setelah operasi, terutama tentang perawatan kolostomi bagi pasien yang harus menggunakan kolostomi permanen.Berbagai hal yang harus diajarkan pada pasien adalah: Teknik penggantian/ pemasangan kantong kolostomi yang baik dan benar Teknik perawatan stoma dan kulit sekitar stoma Waktu penggantian kantong kolostomi Teknik irigasi kolostomi dan manfaatnya bagi pasien Jadwal makan atau pola makan yang harus dilakukan untuk menyesuaikan Pengeluaran feses agar tidak mengganggu aktifitas pasien Berbagai jenis makanan bergizi yang harus dikonsumsi Berbagai aktifitas yang boleh dan tidak boleh dilakukan oleh pasien Berbagi hal/ keluhan yang harus dilaporkan segera pada dokter ( jika apsien sudah dirawat dirumah)

Berobat/ control ke dokter secara teratur Makanan yang tinggi serat

C. Komplikasi kolostomi

1.Obstruksi/ penyumbatanPenyumbatan dapat disebabkan oleh adanya perlengketan usus atau adanya pengerasan feses yang sulit dikeluarkan. Untuk menghindari terjadinya sumbatan, pasien perlu dilakukan irigasi kolostomi secara teratur. Pada pasien dengan kolostomi permanen tindakan irigasi ini perlu diajarkan agar pasien dapat melakukannya sendiri di kamar mandi.2.InfeksiKontaminasi feses merupakan factor yang paling sering menjadi penyebab terjadinya infeksi pada luka sekitar stoma. Oleh karena itu pemantauan yang terus menerus sangat diperlukan dan tindakan segera mengganti balutan luka dan mengganti kantong kolstomi sangat bermakna untuk mencegah infeksi.3.Retraksi stoma/ mengkerutStoma mengalami pengikatan karena kantong kolostomi yang terlalu sempit dan juga karena adanya jaringan scar yang terbentuk disekitar stoma yang mengalami pengkerutan.4.Prolaps pada stomaTerjadi karena kelemahan otot abdomen atau karena fiksasi struktur penyokong stoma yang kurang adekuat pada saat pembedahan.5.StenosisPenyempitan dari lumen stoma6.Perdarahan stoma

D. Perawatan kolostomiPengertianMembersihkan stoma kolostomi, kulit sekitar stoma , dan mengganti kantong kolostomi secara berkala sesuai kebutuhan.

Tujuan• Menjaga kebersihan pasien• Mencegah terjadinya infeksi• Mencegah iritasi kulit sekitar stoma• Mempertahankan kenyamanan pasien dan lingkungannya

Persiapan pasien• Memberi penjelasan pada pasien tentang tujuan tindakan, dll

• Mengatur posisi tidur pasien (supinasi)• Mengatur tempat tidur pasien dan lingkungan pasien (menutup gorden jendela, pintu, memasang penyekat tempat tidur (k/P), mempersilahkan keluarga untuk menunggu di luar kecuali jika diperlukan untuk belajar merawat kolostomi pasien

PERSIAPAN ALAT

1. Colostomy bag atau cincin tumit, bantalan kapas, kain berlubang, dan kain persegi empat2. Kapas sublimate/kapas basah, NaCl3. Kapas kering atau tissue4. 1 pasang sarung tangan bersih5. Kantong untuk balutan kotor

6. Baju ruangan / celemek7. Bethadine (bila perlu) bila mengalami iritasi8. Zink salep9. Perlak dan alasnya10. Plester dan gunting11. Bila perlu obat desinfektan12. bengkok13. Set ganti balut

PERSIAPAN KLIEN1. Memberitahu klien2. Menyiapkan lingkungan klien3. Mengatur posisi tidur klien

PROSEDUR KERJA1. Cuci tangan2. Gunakan sarung tangan3. Letakkan perlak dan alasnya di bagian kanan atau kiri pasien sesuai letak stoma4. Meletakkan bengkok di atas perlak dan didekatkan ke tubuh pasien5. Mengobservasi produk stoma (warna, konsistensi, dll)6. Membuka kantong kolostomi secara hati-hati dengan menggunakan pinset dan tangan kiri menekan kulit pasien7. Meletakan colostomy bag kotor dalam bengkok8. Melakukan observasi terhadap kulit dan stoma9. Membersihkan colostomy dan kulit disekitar colostomy dengan kapas sublimat / kapas hangat (air hangat)/ NaCl10. Mengeringkan kulit sekitar colostomy dengan sangat hati-hati menggunakan kassa steril11. Memberikan zink salep (tipis-tipis) jika terdapat iritasi pada kulit sekitar stoma12. Menyesuaikan lubang colostomy dengan stoma colostomy

13. Menempelkan kantong kolostomi dengan posisi vertical/horizontal/miring sesuai kebutuhan pasien14. Memasukkan stoma melalui lubang kantong kolostomi15. Merekatkan/memasang kolostomy bag dengan tepat tanpa udara didalamnya16. Merapikan klien dan lingkungannya17. Membereskan alat-alat dan membuang kotoran18. Melepas sarung tangan19. Mencuci tangan20. Membuat laporan Diposkan oleh ZakIR rOSHan di 02.36 zakirroshan.blogspot.com/2010/06/kolostomi.html

Aplikasi NANDA, NOC,NIC pada klien dengan colostomy

Written by christantie effendy    Thursday, 09 April 2009 06:50

 APLIKASI NANDA, NOC DAN NIC PADA ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

KANKER KOLON POST KOLOSTOMI 

Oleh : Christantie Effendy,SKp.MKes

 

PENDAHULUAN

 Karsinoma kolon ( Ca. Colon ) merupakan jenis kanker yang banyak

dijumpai di klinik dengan tingkat mortalitas yang cukup tinggi .

Kanker kolon merupakan penyebab ke dua dari semua kematian kanker

di Amerika, baik pada pria maupun wanita dan hanya dilampai oleh

kanker paru-paru dan mammae.Klien yang mengalami Ca. Colon

membutuhkan perawatan profesional   dan dukungan keluarga yang

adekuat. Klien memerlukan tindakan pembedahan berupa  laparotomi

(pembukaan dinding abdomen ) dan kolostomi (pembuatan lubang

melalui dinding abdomen ke dalam  kolon iliaka untuk mengeluarkan

feces ) dilakukan untuk mengatasi masalah eliminasi.

Selain tindakan pembedahan, klien juga harus menjalani terapi

lanjut yang dapat berupa kemoterapi dan radioterapi.Klien

memerlukan asuhan keperawatan yang komprehensif  dengan

memperhatikan aspek bio-psiko-sosio-spiritual terutama karena

klien harus menjalani terapi lanjut setelah pembedahan. Dengan

pemberian asuhan keperawatan secara komprehensif dan berkualitas

diharapkan klien dapat beradaptasi dengan kondisi tubuhnya ,

menjalani terapi secara kooperatif dan dapat bersosialisasi

kembali di masyarakat.   Identifikasi masalah keperawatan klien

sangat penting, terkait dengan intervensi dan implementasi yang

akan dilakukan terhadap klien selama hospitalisasi sehingga

tercapai asuhan keperawatan yang optimal. 

GAMBARAN KLINIS KARSINOMA COLON   Karsinoma pada colon menimbulkan

perubahan pada kebiasaan buang air besar. Karsinoma pada colon

sebelah kanan menyebabkan peningkatan gerakan colon, tetapi

karsinoma pada colon sebelah kiri menimbulkan konstipasi. Keduanya

dapat menunjukkan gambaran klinis berupa: darah dan lendir di

dalam tinja, penurunan berat badan dan anemia, palpasi dapat

mengungkapkan adanya massa yang nyeri tekan, keadaan ini dapat

memberikan gambaran klinis berupa obstruksi intestinum 

Keperawatan Medikal Bedah

Merupakan Pelayanan profesional yang didasarkan Ilmu dan teknik Keperawatan Medikal Bedah berbentuk pelayanan bio-psiko-sosio-

spiritual yg komprehensif ditujukan pada orang dewasa dgn atau

yg cenderung mengalami gangguan fisiologi dgn atau tanpa

gangguan struktur akibat trauma.

Pelayanan keperawatan Medikal Bedah dapat berupa bantuan yang  diberikan dgn alasan

•         Kelemahan fisik

•         Kelemahan mental

•         Masalah psikososial

•         Keterbatasan pengetahuan

•         Ketidakmampuan dan ketidakmauan melakukan kegiatan sehari-hari sec mandiri akibat gangguan patofisiologis(CHS, 1992)

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN karsinoma colon ( Rectosigmoid) post laparotomi dan kolostomi. 

Pada kesempatan ini, akan dibahas secara lebih rinci tentang penggunaan  Diagnosis Keperawatan NANDA, NOC dan NIC dalam

pemberian asuhan keperawatan pada klien dengan karsinoma colon ( Rectosigmoid) post laparotomi dan kolostomi. Dalam pemberian asuhan keperawatan pada klien ,perawat perlu melakukan berbagai langkah yang terstruktur dan sistematis, mulai dari penerimaan klien sampai dengan klien pulang/meninggal. 

Langkah 1: Melakukan Pengkajian Keperawatan

n      Lakukan pengkajian secara seksama untuk menentukan diagnosa keperawatan yang sesuai dg kondisi klien.

n      Gunakan “ Functional Health Patterns” (Gordon) dalam melakukan pengkajian /pengumpulan data klien untuk membantu pemilihan diagnosa keperawatan yg sesuai

n      Lakukan pengkajian secara seksama untuk menentukan diagnosa keperawatan yang sesuai dg kondisi klien.

n      Perlu diingat bahwa data yang lengkap sangat membantu perawat dalam mengidentifikasi masalah keperawatan klien. 

Langkah 2: Menentukan Diagnosis Keperawatan

n      Tentukan diagnosa keperawatan sesuai dengan kondisi klien dengan menggunakan Diagnosis keperawatan NANDA taxonomy II

n      Yakinkan masalah keperawatan klien sesuai dengan definisi diagnosis keperawatan yg anda pilih

n      Untuk dapat menentukan Diagnosis keperawatan yang sesuai , perawat hendaknya telah memahami masing-masing pengertian/definisi dari pernyataan diagnosis keperawatan yang dipilih.

n      Tentukan etiologi yg sesuai dengan  karakteristik /kondisi klien (mungkin perawat perlu menjabarkan lebih spesifik etiologi yang dipilih sesuai dengan kondisi klien ) 

Langkah 3: Menentukan Tujuan Keperawatan

n      Pilih Nursing Outcome ( NOC ) yang sesuai dengan diagnosis keperawatan yg telah anda tentukan ( pada satu diagnosis keperawatan , terdapat lebih dari satu NOC, perawat dapat memilih NOC yang sesuai dengan kondisi klien )

n      Pilih indikator NOC yg tepat dengan masalah keperawatan yg dialami klien

n      Penentuan skala pencapaian indicator pada NOC  

Langkah 4:Menentukan Intervensi Keperawatan

n      Tentukan Intervensi keperawatan (NIC) yang sesuai

n      NIC yg dipilih hendaknya yg dapat digunakan untuk menyelesaikan masalah keperawatan klien

n      Perawat membutuhkan beberapa intervensi untuk mengatasi masalah keperawatan klien 

Langkah 5: Melaksanakan Implementasi Keperawatan

Langkah 6: Melakukan Evaluasi keperawatan

Langkah 7: Melakukan Pendokumentasian Keperawatan       

KASUS

Riwayat masuk RS

n      Klien Ny. SM ( 43 th) , masuk RS dengan keluhan sulit defekasi dan  feses berdarah dan bau busuk, perut terasa penuh dan mual.

n      Dx. Medis: Ca Rectosigmoid Kondisi klien saat ini

n      Post laparotomi dan colostomi hari 2

n      Luka operasi kering, pus (-)

n      Produk stoma lunak,warna kecoklatan, bau khas , perdarahan (-)

n      Mengeluh nyeri pd daerah operasi dan tidak tahu cara merawat stoma

n      Posisi stoma 2,5 cm dari luka laparotomi 

Tanda-tanda vital:

n      TD: 120/70 mmHg

n      N : 84 x/mnt

n      S : 37,2 º C

n      P : 20 x/mnt Terapi analgetik 3 x 100 mg (IM)       antibiotika 2 x 1 gr ( IV )   

n      Lab: Hb: 9,8 ; Alb: 2,9

n      Klien tampak lemah, pucat dan bibir kering

n      Terpasang infus D5% : 20 tetes/mntn      Skema infus: D5% : RL

= 2 : 2

n      Klien mengeluh tidak nafsu makan dan hanya menghabiskan 3 sdk makan bubur & sayur

n      BB sebelum sakit: 62 kg

n      BB saat ini : 50 kg Setelah dilakukan pengkajian keperawatan pada Ny.SM maka dapat ditetapkan “Fuctional Health Patterns” yang sesuai dg Ny.SM adalah:

n      Nutrition - Metabolic

n      Cognitive  -  Perceptual

n      Coping /stress/tolerance

n      Elimination

n      Self – Perception/ Self - Concept

n      Health Perception – Health Management  Berdasarkan data yang diperoleh, ditetapkan berbagai masalah keperawatan yang sesuai dengan kondisi klien.

Masalah  Keperawatan NANDA yg sesuai dg Ny.SM adalah:

n      Deficient Knowledge : Ostomy Care

n      Acute Pain 

n      Disturbed Body image

n      Risk for infection

n      Imbalance  Nutrition : less than body requirements

n      Fatigue

n      dll

Penentuan Masalah keperawatan dapat mengalami kesulitan/hambatan dan keragu-raguan perawat terutama jika data yang diperoleh sangat minimal dan memiliki karakteristik yang sama dengan diagnosis keperawatan lain, maka Domain pada NANDA dapat digunakan sebagai alat bantu dalam penentuan Diagnosis Keperawatan. 

Diagnosis Keperawatan NANDA, NOC dan NIC pd Ny.SM 

Knowledge defisit : Ostomy Care(Kurang pengetahuan tentang

perawatan kolostomi )

definisi: mengungkapkan secara verbal masalah yg dihadapi dan menunjukkan ekspresi ambivalenEtiologi /faktor yg berhubungan:lack of exposure( belum pernah mengalami kolostomi) dan tidak terbiasa dgn sumber informasi  Perawat menentukan NOC yang sesuai dengan kondisi klien , dari beberapa NOC yang ada pada diagnosis keperawatan Knowledge defisit : Ostomy Care. Ditetapkan ada 2 NOC yang sesuai dengan klien yaitu:

NOC :

n      Knowledge: Treatment Procedure (Colostomy Care)( Pengetahuan : Prosedur perawatan kolostomi 

n      Pengetahuan : Penanganan penyakit  (Knowledge: treatment Regimen)  

Dalam penulisan NOC pada rekam asuhan keperawatan hendaknya dituliskan secara lengkap dengan mencantumkan Subyek, Predikat, dan obyek ,keterangan waktu dan skala indikator.

NOC 1: Pasien mampu mengetahui  Prosedur perawatan kolostomi  (Treatment  Procedure) dalam 3 hari perawatan

Indikator :

pasien mampu :

n      Menjelaskan langkah2 prosedur perawatan kolostomi

n      Menjelaskan alat2 yg dibutuhkan

n      Menjelaskan berbagai tindakan yg dilakukan utk mencegah/mengatasi komplikasi

n      Mampu melakukan perawatan kolostomiSkala indikator dapat dilihat pada panduan NOC dan penentuan skala dapat disesuaikan dengan target waktu dan kondisi klien atau berdasarkan evidence /hasil penelitian 

NOC 2:Pengetahuan : Penanganan penyakit (treatment Regimen)Indikator:

n      Menjelaskan diet yg dianjurkan

n      Memilih makanan yg sesuai dgn anjuran diet

n      Menjelaskan aktifitas yg dianjurkan

n      Mampu mengontrol/monitor diri sendiri

n      Menjelaskan cara merawat diri sendiri pd kondisi darurat 

Penentuan NIC berdasarkan masing-masing NOC

NIC yang tersedia harus dipilih dan disesuaikan dengan kebutuhan klien dalam mencapai tujuan/mengatasi masalah. Beberapa sumber menyebutkan bahwa tindakan-tindakan yang ada pada NIC minimal 5 tindakan (aktivitas) yang dapat digunakan untuk mengatasi masalah keperawatan klien

Untuk mencapai NOC 1:Pengetahuan : Prosedur perawatan kolostomiDiperlukan NIC :

n        Perawatan Kolostomi

n        Pemantauan kulit  NIC – Ostomy CareActivities (NIC3 pg. 483)

Mark the skin for stoma  placement

Instruct patient/significant other in  the use of

ileostomy/colostomy  equipment

Assist patient in providing ostomy /ileostomy self-care

Have patient/significant other demonstrate use of equipment

Apply appropriately-fitting ostomy  appliance, as needed

Monitor for incision/stoma healing

 

Encourage patient/significantother to express feelings and 

concerns about changes in body image

Encourage visitation to client by persons from such support

groups as ileostomy/colostomy clubs

 Irrigate colostomy, as appropriate

Assist patient in obtaining  ostomy/ileostomy equipment

Instruct patient on mechanisms to reduce odor

Instruct patient/significant other in appropriate diet and

expected changes in elimination function

Provide and assistance, while client develops skill in caring

for stoma/surrounding tissue

Monitor stoma/surrounding tissue healing and adaptation to

ostomy equipment

Change/empty ostomy bag, as appropriate

Encourage participation in ostomy support groups after 

hospital discharge

 NIC – Skin Surveillance Activities (NIC 3 pg. 601)

Inspect condition of surgical incision, as appropriate

Observe extremities for color, warmth, swelling, pulses,

texture, edema, and ulcerations

Inspect skin and mucous membranes for redness, extreme

warmth, or drainage

Monitor skin for areas of redness and breakdown

Monitor for sources of pressure and friction

Monitor for infection, especially of edematous areas

Monitor skin for rashes and abrasions

Monitor skin for excessive dryness and moistness

Inspect clothing for tightness

Monitor skin color Monitor skin temperature Note skin or

mucous membrane changes

Institute measures to prevent further deterioration, as

needed

Instruct family member/caregiver about signs f skin

breakdown, as appropriate

 NOC 2:Pengetahuan : Penanganan penyakit (treatment Regimen)

NIC:

n      Teaching Prescribed Diet

n      Teaching Prescribed Activity /exercise NIC – Teaching: Prescribed Diet (NIC3 pg., 649)

Appraise the patient’s current level of knowledge about 

prescribed diet

Determine the patient’s/significant other’s feelings/attitude

toward  prescribed diet and expected degree of dietary

compliance

Instruct the patient on the proper name of the prescribed

diet

Explain the purpose of the diet Inform the patient about how

long the diet should be followed

Instruct the patient about how to keep a food diary, as

appropriate

Instruct the patient on allowed and prohibited foods

Inform the patient of possible drug/food interactions, as 

appropriate

Assist the patient to accommodate  food preferences into

theprescribed diet

 

Assist the patient in  substituting ingredients to  conform

favorite recipes to the prescribed diet

Instruct the patient about how to read labels and select

appropriate  foods

Observe the patient’s selection of  foods appropriate to

prescribed  diet

Instruct the patient about how  to plan appropriate meals

Provide written meal plans, as  appropriate

Recommend a cookbook that  includes recipes consistent with

the  diet, as appropriate

Reinforce information provided  by other health care team 

members, as appropriate

Refer patient to  dietitian/nutritionist, as appropriate

Include the family/significant others, as appropriate

 NIC – Teaching: Prescribed Activity/Exercise(NIC 3, pg.648)

Appraise the patient’s current level  of exercise and

knowledge ofprescribed activity/exercise

Inform the patient of the purpose for, and the benefits of,

the prescribed activity/exercise

Instruct the patient how to perform the prescribed

activity/exercise

Instruct the patient how to monitor tolerance of the

activity/exercise

Instruct the patient how to keep an exercise diary, as

appropriate

Inform the patient what activities are appropriate based on

physical condition

 

Instruct the patient how to safely progress activity/exercise

Caution the patient on the dangers of overestimating

capabilities, as appropriate

Warn the patient of the effects of extreme heat and cold, as 

appropriate

Instruct the patient on methods to conserve energy, as

appropriate

Instruct the patient how to warm up and cool down before and

after activity/exercise and the  importance of doing so, as

appropriate

Instruct the patient on good posture and body mechanics, as

appropriate

Observe the patient perform the prescribed activity/exercise

Provide information on available assistive devices that may

be used to facilitate performance of required skill, as

appropriate

Instruct the patient on the assembly, use, and maintenance of

assistive devices , as appropriate

Assist the patient to incorporate  activity/exercise regimen

into daily  routine/life style

Assist the patient to properly  alternate periods of rest

and  activity

Refer the patient to physical  therapist/occupational 

therapist/exercise physiologist, as  appropriate

Reinforce information provided by  other health care team

members, as  appropriate

Include the family/significant  others, as appropriate

 

Provide information on available  community

resources/support  groups to increase the patient’s  

compliance with activity/exercise,  as appropriate

Refer the patient to a rehabilitation  center, as appropriate

 DAFTAR PUSTAKA 

1. Black. J.M.; Jacob, E.M. (1993). Luckman & Sorensen’s : Medical

Surgical Nursing: a Psychophysiologic approach.  3 rded. Philadelphia W.B. Saunder Company 

2.  Earnest, Vicki Vine. (1993). Clinical skills in Nursing Practice. (2 nd). Philadelphia. J.B. Lippincott Company. 

3.Flue, Jenice R., Nowlis, Elizabeth A., Bentz, Patricia M.(1996).

Moduls for basic Nursing Skills. 6th ed. Philadelphia: Llppincott. 

4.  Hampton, Beverly G. and Ruth A. Bryant . (1992). Ostomies and Divertions. Nursing Management. Philadelphia. Mosby - Year Book, Inc. 

5.  NANDA International.(2005). Nursing Diagnoses: Definitions and Classification 2005 – 2006. Philadelphia: NANDA International. 

6.  Nettina, Sandra M. (1996). The Lippincott Manual of Nursing

Practice.6thed. Philadelphia: Lippincott. 

7.  Potter. PA; Perry,A.G. (1993). Fundamental of Nursing :

Concepts, Process and Practical. 3 rded. St. Louis: Mosby Year Book 

8.  Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare.(1996) Brunner and Suddarth’s Textbook of Medical – Surgical Nursing. Lippincot – Raven Publishers, Philadelphia. 

 

Disampaikan pada Seminar Nasional

“Analisis Aplikasi Proses Keperawatan menggunakan NANDA, dan NOC,NIC “

di Auditorium II FK UGM, Yogyakarta.Sabtu,4 Juni 2005 

Last Updated on Thursday, 09 April 2009 07:19

PERAWATAN KOLOSTOMI

Pengertian* Sebuah lubang buatan yang dibuat oleh dokter ahli bedah pada dinding abdomen untuk mengeluarkan feses (M. Bouwhuizen, 1991)* Pembuatan lubang sementara atau permanen dari usus besar melalui dinding perut untuk mengeluarkan feses (Randy, 1987)

* Lubang yang dibuat melalui dinding abdomen ke dalam kolon iliaka untuk mengeluarkan feses (Evelyn, 1991, Pearce, 1993)

Jenis – jenis kolostomiKolostomi dibuat berdasarkan indikasi dan tujuan tertentu, sehingga jenisnya ada beberapa macam tergantung dari kebutuhan pasien. Kolostomi dapat dibuat secara permanen maupun sementara.

* Kolostomi PermanenPembuatan kolostomi permanen biasanya dilakukan apabila pasien sudah tidak memungkinkan untuk defekasi secara normal karena adanya keganasan, perlengketan, atau pengangkatan kolon sigmoid atau rectum sehingga tidak memungkinkan feses melalui anus. Kolostomi permanen biasanya berupa kolostomi single barrel ( dengan satu ujung lubang)

* Kolostomi temporer/ sementaraPembuatan kolostomi biasanya untuk tujuan dekompresi kolon atau untuk mengalirkan feses sementara dan kemudian kolon akan dikembalikan seperti semula dan abdomen ditutup kembali. Kolostomi temporer ini mempunyai dua ujung lubang yang dikeluarkan melalui abdomen yang disebut kolostomi double barrel.

Lubang kolostomi yang muncul dipermukaan abdomen berupa mukosa kemerahan yang disebut STOMA. Pada minggu pertama post kolostomi biasanya masih terjadi pembengkakan sehingga stoma tampak membesar.

Pasien dengan pemasangan kolostomi biasanya disertai dengan tindakan laparotomi (pembukaan dinding abdomen). Luka laparotomi sangat beresiko mengalami infeksi karena letaknya bersebelahan dengan lubang stoma yang kemungkinan banyak mengeluarkan feses yang dapat mengkontaminasi luka laparotomi, perawat harus selalu memonitor kondisi luka dan segera merawat luka dan mengganti balutan jika balutan terkontaminasi feses.

Perawat harus segera mengganti kantong kolostomi jika kantong kolostomi telah terisi feses atau jika kontong kolostomi bocor dan feses cair mengotori abdomen. Perawat juga harus mempertahankan kulit pasien disekitar stoma tetap kering, hal ini penting untuk menghindari terjadinya iritasi pada kulit dan untuk kenyamanan pasien.Kulit sekitar stoma yang mengalami iritasi harus segera diberi zink salep atau konsultasi pada dokter ahli jika pasien alergi terhadap perekat kantong kolostomi. Pada pasien yang alergi tersebut mungkin perlu dipikirkan untuk memodifikasi kantong kolostomi agar kulit pasien tidak teriritasi.

Pendidikan pada pasienPasien dengan pemasangan kolostomi perlu berbagai penjelasan baik sebelum maupun setelah operasi, terutama tentang perawatan kolostomi bagi pasien yang harus menggunakan kolostomi permanen.Berbagai hal yang harus diajarkan pada pasien adalah:

* Teknik penggantian/ pemasangan kantong kolostomi yang baik dan benar* Teknik perawatan stoma dan kulit sekitar stoma* Waktu penggantian kantong kolostomi* Teknik irigasi kolostomi dan manfaatnya bagi pasien* Jadwal makan atau pola makan yang harus dilakukan untuk menyesuaikan* Pengeluaran feses agar tidak mengganggu aktifitas pasien* Berbagai jenis makanan bergizi yang harus dikonsumsi* Berbagai aktifitas yang boleh dan tidak boleh dilakukan oleh pasien* Berbagi hal/ keluhan yang harus dilaporkan segera pada dokter ( jika apsien sudah dirawat

dirumah)* Berobat/ control ke dokter secara teratur* Makanan yang tinggi serat

Komplikasi kolostomi

1.Obstruksi/ penyumbatanPenyumbatan dapat disebabkan oleh adanya perlengketan usus atau adanya pengerasan feses yang sulit dikeluarkan. Untuk menghindari terjadinya sumbatan, pasien perlu dilakukan irigasi kolostomi secara teratur. Pada pasien dengan kolostomi permanen tindakan irigasi ini perlu diajarkan agar pasien dapat melakukannya sendiri di kamar mandi.

2.InfeksiKontaminasi feses merupakan factor yang paling sering menjadi penyebab terjadinya infeksi pada luka sekitar stoma. Oleh karena itu pemantauan yang terus menerus sangat diperlukan dan tindakan segera mengganti balutan luka dan mengganti kantong kolstomi sangat bermakna untuk mencegah infeksi.

3.Retraksi stoma/ mengkerutStoma mengalami pengikatan karena kantong kolostomi yang terlalu sempit dan juga karena adanya jaringan scar yang terbentuk disekitar stoma yang mengalami pengkerutan.

4.Prolaps pada stomaTerjadi karena kelemahan otot abdomen atau karena fiksasi struktur penyokong stoma yang kurang adekuat pada saat pembedahan.

5.StenosisPenyempitan dari lumen stoma

6.Perdarahan stoma

Perawatan kolostomi

PengertianMembersihkan stoma kolostomi, kulit sekitar stoma , dan mengganti kantong kolostomi secara berkala sesuai kebutuhan.

Tujuan* Menjaga kebersihan pasien* Mencegah terjadinya infeksi* Mencegah iritasi kulit sekitar stoma* Mempertahankan kenyamanan pasien dan lingkungannya

Persiapan pasien* Memberi penjelasan pada pasien tentang tujuan tindakan, dll* Mengatur posisi tidur pasien (supinasi)* Mengatur tempat tidur pasien dan lingkungan pasien (menutup gorden jendela, pintu, memasang penyekat tempat tidur (k/P), mempersilahkan keluarga untuk menunggu di luar kecuali jika diperlukan untuk belajar merawat kolostomi pasien

PERSIAPAN ALAT1. Colostomy bag atau cincin tumit, bantalan kapas, kain berlubang, dan kain persegi empat

2. Kapas sublimate/kapas basah, NaCl3. Kapas kering atau tissue4. 1 pasang sarung tangan bersih5. Kantong untuk balutan kotor6. Baju ruangan / celemek7. Bethadine (bila perlu) bila mengalami iritasi8. Zink salep9. Perlak dan alasnya10. Plester dan gunting11. Bila perlu obat desinfektan12. bengkok13. Set ganti balut

PERSIAPAN KLIEN1. Memberitahu klien2. Menyiapkan lingkungan klien3. Mengatur posisi tidur klien

PROSEDUR KERJA1. Cuci tangan2. Gunakan sarung tangan3. Letakkan perlak dan alasnya di bagian kanan atau kiri pasien sesuai letak stoma4. Meletakkan bengkok di atas perlak dan didekatkan ke tubuh pasien5. Mengobservasi produk stoma (warna, konsistensi, dll)6. Membuka kantong kolostomi secara hati-hati dengan menggunakan pinset dan tangan kiri menekan kulit pasien7. Meletakan colostomy bag kotor dalam bengkok8. Melakukan observasi terhadap kulit dan stoma9. Membersihkan colostomy dan kulit disekitar colostomy dengan kapas sublimat / kapas hangat (air hangat)/ NaCl10. Mengeringkan kulit sekitar colostomy dengan sangat hati-hati menggunakan kassa steril11. Memberikan zink salep (tipis-tipis) jika terdapat iritasi pada kulit sekitar stoma12. Menyesuaikan lubang colostomy dengan stoma colostomy13. Menempelkan kantong kolostomi dengan posisi vertical/horizontal/miring sesuai kebutuhan pasien14. Memasukkan stoma melalui lubang kantong kolostomi15. Merekatkan/memasang kolostomy bag dengan tepat tanpa udara didalamnya16. Merapikan klien dan lingkungannya17. Membereskan alat-alat dan membuang kotoran18. Melepas sarung tangan19. Mencuci tangan20. Membuat laporan

at 1:53 PM Labels: Medikal Bedah athearobiansyah.blogspot.com/.../perawatan-kolostomi.html akses 7 10 2010