KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONALUNIVERSITAS BRAWIJAYAFAKULTAS KEDOKTERAN

Jalan Veteran Malang – 65145Telp. (0341) 551611 Pes. 213.214; 569117, 567192 – Fax (62)(0341) 564755

e-mail: sekr.fk@ub.ac.id http:fk.ub.ac.idJAWA TIMUR - INDONESIA

Nomor ;

Lamp. : -

Hal : Peminjaman ruangan balai desa

Kepada : Yth.

di Tempat

Sehubungan dengan diadakannya Terapi Aktivitas kelompok dengan tema

“SOSIALISASI”, maka dengan ini kami meminta izin untuk meminjam ruangan balai desa

pada :

Hari : Jumat

Tanggal : 22 Januari 2016

Pukul :

Tempat : Balai Desa Sumber Bening

Acara : Terapi Aktivitas Kelompok

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya, kami sampaikan terima kasih.

Bantur, 21 Januari 2016

Pembimbing Ketua Kelompok,

Ns. Soebagijono S.Kep.,M.Kes Saifullah Alfaruqi

NIP. 19681009 199003 1003 NIM. 140070300011172

Surat Ijin Peminjaman Balai DesaKepada :Yth.....................................................................................................Di Sumber Bening