SURAT PERAKUAN GURU PENGIRING

MAKLUMAT GURU PENGIRING

Nama:___________________________________________________ No.K/P: _____________________

Alamat Tempat Bertugas: SK ST. FRANCIS, 32000 SITIAWAN. No.Tel. Sekolah: 05-6911101__________

No.Telefon Rumah: ________________________ No. Telefon Bimbit : ___________________________

MAKLUMAT AKTIVITI / PROGRAM

Nama Aktiviti : ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Pengelola : ___________________________________________________________________________

Tarikh : ______________________________________________________________________________

Tempat: _____________________________________________________________________________

Saya penama tersebut di atas dengan rela menerima tugas sebagai guru pengiring kepada peserta program tersebut. Saya bagi pihak Jabatan Pendidikan Perak/Pejabat Pendidikan Daerah Manjung atau pihak pengelola program akan sedaya upaya saya mengambil segala langkah keselamatan terhadap semua peserta di bawah jagaan saya sepanjang program berjalan.

Sehubungan dengan itu, saya akan segera menghubungi ibu bapa/penjaga / pihak berkenaan sekiranya berlaku sebarang kemalangan atau kejadian terhadap peserta.

Saya juga akan cuba mendapatkan bantuan dari pihak berkenaan untuk memberikan rawatan perubatan kepada peserta di bawah jagaan saya sekiranya perlu.

Tandatangan Guru Pengiring :________________________________ Tarikh : _____________________

Nama Penuh (Huruf Besar) : _____________________________________________________________

Disahkan oleh:

Tandatangan :

Nama Guru Besar/Penolong Kanan :

Jawatan :

Tarikh :

(Borang ini hendaklah dilengkapkan dalam 2 salinan: 1 salinan diserahkan kepada pihak pengelola dan 1 salinan untuk simpanan fail sekolah)