Kepada,

Guru Besar,

SK Pasoh 3 (Felda)

72200 Batu Kikir

Negeri Sembilan.

Tuan,

SURAT KEBENARAN WARIS MENYERTAI AKTIVITI KURIKULUM / KOKURIKULUM

Nama Program:

Tarikh

:

Tempat

: ..

Dengan segala hormatnya perkara di atas adalah dirujuk.

2.Saya yang bertandatangan di bawah adalah *ibu / bapa / penjaga yang sah kepada pelajar yang bernama

_____________________________________ *No.Kad Pengenalan / My Kid / Surat beranak ___________________Yang bersekolah di _______________________________________________________________________________

No. Pendaftaran Sekolah ____________________ dengan ini *MEMBENARKAN / TIDAK MEMBENARKAN *anak / anak jagaan saya mengikut program seperti maklumat di atas.

3.Saya faham bahawa pihak pengelola akan mengambil langkah-langkah keselamatan yang sewajarnya. Dengan ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau mengambil apa-apa tindakan undang-undang / mahkamah terhadap pihak pengelola atau pun sesiapa yang ada kaitan dengan program / aktiviti ini atas apa-apa kemalangan, kecederaan, kecacatan atau kematian terhadap *anak / anak jagaan semasa atau selepas program ini berjalan.4.Saya mengaku telah membayar premium insuran sebanyak RM 1.50 (Ringgit Malaysia Satu dan Sen Lima Puluh Sahaja) dalam Skim Insuran Takafur Pelajar Malaysia bagi melindungi * anak / anak jagaan saya melalui pihak sekolah.

5.Saya mengesahkan bahawa **anak / anak jagaan saya tidak mengidap sebarang penyakit kronik dan telah bersedia untuk menyertai program seperti maklimat di atas.

Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak pengelola atau wakilnya memberi apa-apa rawatan atau pertolongan cemas kepada *anak /anak jagaan saya jika didapati perlu.Sekian, terima kasih.

Tandatangan ibu /bapa / Penjaga:_____________________Disahkan oleh:____________________________

Nama : ___________________________________________(Pengetua / Guru Besar / GPK HEM

No. K/P:__________________________________________Tandatangan dan cop rasmi

Tarikh: _____________________________

Tarikh: _____________________________

Nota: *Potong mana yang tidak berkenaan

**Sila sertakan nama ubat-ubatan peribadi jika berkenaan

#SILA KEMBALIKAN SURAT KEBENARAN YANG TELAH DIISI DENGAN LENGKAP KEPADA PIHAK SEKOLAH. KEGAGALAN BERBUAT DEMIKIAN, PESERTA TIDAK DIBENARKAN MENGIKUT PROGRAM INI

KEM PERDANA UNIT UNIFORM SK PASOH 3, TAHUN 2015

26 - 28 SEPTEMBER 2015

Kem PLKN Rekreasi DeBana