Kepada : Unit Pejabat Kolej Kediaman , Politeknik Kota Kinabalu, Jalan Politeknik, Menggatal, 88450 Kota Kinabalu, Sabah.

SURAT AKUAN PENGESAHAN PENDAPATAN ( *N0TA : Untuk dilengkapkan oleh Penjaga yang tidak mempunyai Penyata Gaji ) Saya_____________________________________________________________________ No. Kad Pengenalan ____________________ yang beralamat di _____________________ _________________________________________________________________________ Dengan ini sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa : Saya adalah Ibu / Bapa / Penjaga ( potong yang tidak berkenaan ) kepada ( nama pemohon ) ______________________________________________________yang sedang menuntut di ( nama dan alamat penuh institusi pengajian ) __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ dengan pendapatan sebulan RM _____________ Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa apa-apa yang tersebut di dalamnya adalah benar.

__________________________ Tandatangan Ibubapa / Penjaga Di hadapan saya ,

_______________________ Tarikh

_____________________________ Tandatangan dan Cop Rasmi Ahli Parlimen/ ADUN / Penghulu/ Pengerusi JKKK Pengarah Institusi / Pengetua / Guru Besar