CARTA ALIR PERMOHONAN PERAKUAN DAN SOKONGAN DARI JABATAN KESIHATAN

NEGERI BAGI AIR MINUMAN BERBUNGKUS DAN AIR MINERAL SEMULA JADI

JKN- Terima permohonan

Semak Permohonan

Lengkap

Tidak Lengkap

Pemohon - Hantar Dokumen kepada Jabatan Kesihatan Negeri (JKN) (i) Borang Permohonan AMBAMS-AP-JKN/10-1 (ii) Manual Sistem Kawalan Keselamatan AMB/AMS (iii) Laporan Perakuan dan Sokongan punca air bawah

tanah dari JMG (AMS/AMB ) (iv) Perakuan label dari BKKM, Putrajaya

Sediakan laporan dan keluarkan Perakuan dan Sokongan

Mula

Sokong

Tidak Sokong

Lawatan Kilang; (i) Verifikasi Dokumen/Tindakan

(i) Verifikasi Peralatan (ii) Pemeriksaan Punca dan Kilang

Daftar Permohonan

Pemohon

CAR's Pemohon

Tiada CAR's/ CAR’s telah ditutup

TAMAT

Pejabat Kesihatan Daerah- Menjalankan pemeriksaan

premis dan menjalankan pensampelan

Keputusan Analisis mematuhi

Keputusan Analisis tidak mematuhi

Mesyuarat Jawatan kuasa teknikal

Peringkat Negeri

Pemohon

Dokumen Sokongan

• Set Garispanduan Program

Jaminan Keselamatan

Makanan (PJKM AM)

• Borang Permohonan

• Pamplet permohonan

• Senarai semak manual

permohonan

Prosedur Pelesenan Air Minuman Berbungkus dan Air Mineral Semulajadi

1

LAMPIRAN 3 Borang AMBAMS-APJKN/10-1

PERMOHONAN PERAKUAN DAN SOKONGAN LESEN PUNCA AIR MINUMAN BERBUNGKUS DAN AIR MINERAL SEMULAJADI

OLEH JABATAN KESIHATAN NEGERI

Kepada

………………………………………………………..

………………………………………………………..

……………………………………………………….

Tuan/puan

Bersama ini disertakan maklumat bagi permohonan perakuan dan sokongan lesen punca air

minuman berbungkus dan air mineral semulajadi untuk tindakan tuan/puan selanjutnya.

Maklumat Asas Pemohon

1. Nama Pemohon : …………………………………………………………………………….. Name of Applicant

2. No. Kad Pengenalan(Baru / New): …………………………………………………………………………… I/C No./ Passport No.

3. Jawatan dalam Syarikat: ……………………………………………………………………..

(Designated in company)

4. Nama Syarikat (Company name): ………………………………………………………………………………

5. Alamat Syarikat (Company address): …………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………

Poskod (Postcode) …………………………………………………..

6. Alamat pos (jika berlainan) : ………………………………………………………………….. (Postal Address if differ from the above) ………………………………………………………………. Poskod (Postcode) …………………………………………………..

7. No. Tel. Pej.(Off. Tel. No ).: ……………………………………………………….

8. No. Faks (Fax No.) : ……………………………………………………….

9. No. Tel. Bimbit (H.P No.) : ............................................................................

10. No. Pendaftaran Syarikat (ROC)-sertakan salinan sijil : .................................................... (ROC number - enclose copy of certificate)

11. Alamat e-mail (e-mail address) : …………………………………………………………………………………..

12. Alamat Kilang/Punca : ………………………………………………………………………

2

(Address of factory/Source) ……………………………………………………………………….. Poskod (Postcode) …………………………………………………….

Maklumat Punca (Source Description)

14. Jenis punca / (Tandakan / ) (Type of water source (Please tick / ))

Bekalan air awam / Public water supply

Air tanah dari telaga tiub / Groundwater from tube well

Air tanah dari mata air / Groundwater from spring

15. Jenis proses rawatan air utama (Main Type of water processes)

Penapisan sahaja (Filtration only)

Osmosis Songsang (Reverse Osmosis)

Penyulingan (Distillation)

Lain-lain Proses Utama:Nyatakan :……………………………………… (Other main process- discribe): ………………………………………………

Pengakuan Pemohon (Applicant's declaration )

Bersama-sama ini disertakan dokumen yang diperlukan bagi mendapat perakuan dan sokongan punca amb/ams seperti berikut:

i. Borang permohonan AMBAMS-APJKN

ii. Manual Sistem Kawalan Keselamatan Air Minuman Berbungkus dan Air Mineral

Semulajadi.

iii. Perakuan dan sokongan punca air bawah tanah dari Jabatan Mineral dan Geosins,

Malaysia. (Jika berkaitan).

iv. Laporan Keputusan analisa (Mikrobiologi, Kimia dan Radioaktif) sampel punca air

(AMS) dan air yang diproses (AMB/AMS).

iv. Laporan Perakuan label AMB/AMS.

Saya, (I) ………………………………………………………………………………

Jawatan: ( Designation ) ………………………………………………………………………………

dengan ini mengaku bahawa ke semua maklumat yang diberikan di atas adalah benar. ( Hereby, declare that all the above information above is true )

Tarikh: ( Date ) ……………………………………… …………………………………………………..

(Tandatangan Pemohon) (Signature)

(Cop Syarikat) (Company Seal)

Prosedur Pelesenan Air Minuman Berbungkus dan Air Mineral Semulajadi

3

LAMPIRAN 6 SENARAI SEMAK MANUAL KESELAMATAN KUALITI

AIR MINUMAN BERBUNGKUS DAN AIR MINERAL SEMULAJADI

ADA BIL BUTIRAN Lengkap Tidak

Lengkap

TIADA

A MAKLUMAT DAN BUTIRAN SYARIKAT 1 Nama Syarikat 2 Alamat Syarikat 3 Alamat Punca 4 No. Telefon 5 No. Fax 6 Emel 7 Pegawai yang bertanggungjawab 8 Profil Syarikat a.Salinan Sijil Pendaftaran Syarikat (SSM) b.Salinan Lesen dari Pihak Berkuasa Tempatan c.Salinan Pendaftaran Premis KKM 9 Diskripsi produk a.Saiz/Jenis pembungkusan b. Jenama c.Cadangan penggunaan d. Kaedah Penyimpanan e. Jangkahayat produk 10 Tarikh mula beroperasi 11 Waktu Operasi 14 Kapasiti pengeluaran produk akhir

B MAKLUMAT KEDUDUKAN KILANG

1 Keterangan & Pelan Lengkap Kedudukan Lokasi Kilang

2 Pelan Lantai Bangunan Yang Disahkan oleh Jurutera Perunding

3 Pelan Lokasi Lot Tanah di mana punca terletak

4 Pelan Pemasangan Paip Sanitari (Lengkap&disahkan)

5 Gambar lokasi dan persekitaran kilang

6 Salinan geran tanah (AMS)

7 Salinan perjanjian penyewaan (sekiranya berkaitan)

C MAKLUMAT PUNCA AIR 1 Bekalan Air Awam a. Punca bekalan air b. Nama logi rawatan air terlibat c. Salinan bil bekalan air yang terkini d. Langkah-langkah perlindungan dari pencemaran e. Pelan Kontingensi (prosedur pelan kawalan punca

air)

4

SENARAI SEMAK MANUAL KESELAMATAN KUALITI AIR MINUMAN BERBUNGKUS DAN AIR MINERAL SEMULAJADI

ADA TIADA BIL BUTIRAN Lengkap Tidak

Lengkap

TIADA

2 Punca Air Tanah (Telaga tiub atau mata air) a.Sokongan / Perakuan dari Jabatan Mineral dan

Geosains

b.Laporan analisis mikrobiologi, kimia dan radioaktif dari punca dan produk akhir

c.Pengesahan pihak berkuasa makanan (FDA) di mana punca terletak (Bagi Punca air tanah yang diimport)

D KETERANGAN BERKENAAN KAEDAH RAWATAN AIR

1 Carta alir dan keterangan secara terperinci sistem pemprosesan

2 Salinan rekod yang digunakan

3 Tindakan pembetulan sekiranya berlaku kegagalan semasa pemprosesan

4 Pelan sistem pemasangan paip pemprosesan yang disahkan oleh Jurutera mekanikal/sivil yang bertauliah

5 Pelan skematik proses rawatan air

6

Sistem pembersihan botol (jika menggunakan botol guna semula polikarbonat yang saiznya tidak kurang 20 liter)

a. Proses pra-rawatan dan jenis kimia yang digunakan

b. Kaedah pencuian dan jenis kimia yang digunakan

c. Kaedah pembilasan

d. Kaedah disinfeksi

e. Sistem kepastian kualiti

7 Senarai peralatan, jenama/model dan spesifikasi yang digunakan beserta dengan penyelenggaraan peralatan

8 Program / jadual kawalan kualiti yang meliputi

a. Ringkasan jadual dan kakitangan yang bertanggungjawab

b. Jenis ujian

c. Rekod dan keputusan ujian

d. Tindakan pembetulan sekiranya berlaku pelanggaran

e. Spesifikasi peralatan ujian

9 Sistem pengesanan produk dan informasi produk

E REKABENTUK KILANG (Berdasarkan keperluan GMP)

1. Bangunan kilang

a. Aliran proses

b. Halangan antara kawasan tercemar dan kawasan tidak tercemar

Prosedur Pelesenan Air Minuman Berbungkus dan Air Mineral Semulajadi

5

SENARAI SEMAK MANUAL KESELAMATAN KUALITI AIR MINUMAN BERBUNGKUS DAN AIR MINERAL SEMULAJADI

ADA BIL BUTIRAN Lengkap Tidak

Lengkap

TIADA

2 Lantai

3 Dinding

4 Siling

5 Pencahayaan

6 Pengudaraan

7 Sistem perparitan di bahagian dalam dan luar bangunan

8 Bahagian pemprosesan

9 Bahagian filling

10 Stor penyimpanan peralatan

11 Stor penyimpanan produk siap

12 Kemudahan tandas

13 Bilik persalinan

14 Sinki mencuci tangan

15 Pengumpulan dan pelupusan sampah

16 Pengangkutan dan pengedaran

17 Salinan Pelan lantai kedudukan bilik

18 Salinan Pelan lantai kedudukan peralatan

19 Salinan Pelan lantai aliran pemprosesan

20 Salinan Pelan lantai aliran kerja

21 Jadual dan rekod pencucian

F PEKERJA

1 Bilangan pekerja

2 a. Pengurusan

3 b. Pengeluaran- Warganegara

4 - Warga Asing

5 Dokumen pemeriksaan kesihatan dan suntikan pekerja

G KAWALAN MAKHLUK PEROSAK

1 Salinan perjanjian jika program kawalan makhluk perosak diswastakan

2 Pelan lakar program kawalan makhluk perosak

3 Jadual program kawalan makhluk perosak

H LABEL

1 Salinan surat perakuan kelulusan perlabelan dari KKM

2 Salinan label-label yang digunakan

I SISTEM JAMINAN KESELAMATAN DAN KUALITI MAKANAN

(Salinan sijil jika berkenaan)

1 HACCP

2 GMP

3 ISO 22000 4 Prosedur berikut disediakan: (Diwajibkan)

Prosedur Program Pembersihan dan Sanitasi

Prosedur Program Latihan

6

Prosedur Program Pemeriksaan Kesihatan Pengendali Makanan

Prosedur Program Kebersihan Diri Pengendali Makanan

Prosedur Pemeriksaan fizikal dan pencucian botol

Prosedur Pembungkusan Makanan

Prosedur Pengesanan Produk

Prosedur Verifikasi Produk Siap

Prosedur Penarikan Balik Produk

Prosedur Kalibrasi