JABATAN KEJURUTERAAN MAJLIS PERBANDARAN SEPANG PERSIARAN SEMARAK API 63100 CYBERJAYA SELANGOR DARUL EHSAN T : 03-8319 0200 F : 03-8319 0395

Borang MPSepang SEL.1/2009

AKUAN SETUJU TERIMA

1. a) Jabatan/Syarikat Yang Memohon : b) Nama Pegawai Yang Memohon : 2. a) Nama Projek : 3. a) Nama Pegawai Yang Mengawas : dan Jawatan b) No. Telefon : 4. Keterangan Kerja : (Gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi) 5. Tarikh cadangan untuk kerja-kerja dimulakan. : 6. Jangkaan tarikh siap : 7. Lain-lain maklumat tambahan Setelah mengkaji segala peraturan dan syarat-syarat, pihak kami seperti tandatangan di bawah, dengan ini bersetuju untuk bertanggungjawab terhadap segala kos yang terlibat dengan:-

i) Kerja-kerja pembaikan yang akan dilaksanakan oleh pihak kami ke atas pemasangan kemudahan-kemudahan awam yang dijalankan oleh pihak kami serta sebarang kerosakan pada kemudahan awam lain sediada.

ii) Pengubahsuaian ke atas kemudahan-kemudahan awam disebabkan oleh

kerja-kerja melebarkan dan memperelokkan jalan di masa-masa akan datang dan kerja-kerja yang berkaitan.

Tandatangan : Nama Pegawai : Jawatan Cop Jabatan/Syarikat :