1

SENARAI SEMAK PERMOHONAN SAHAM KHAS BUMIPUTERA

1. Surat Permohonan / Cover Letter (dengan menyatakan nama syarikat yang menawarkan saham dan bilangan unit saham yang dipohon)

2. Borang Profil Individu

3. Kemampuan Kewangan:

Salinan Penyata Akaun Bank TERKINI (disahkan oleh Bank)

Surat Sokongan Pembiayaan Kewangan (jika ada)

4. Salinan Kad Pengenalan / Surat Pengesahan Status Bumiputera (disahkan)

2

IND/SP-QP07-L05

KEMENTERIAN PERDAGANGAN ANTARABANGSA DAN INDUSTRI

BORANG PROFIL INDIVIDU

KETERANGAN AM 1. Borang ini hendaklah dihantar kepada Pengarah, Seksyen Pembangunan Perniagaan

Bumiputera, Bahagian Pembangunan Keusahawanan, Kementerian Perdagangan Antarabangsa dan Industri (MITI), Aras 7, Blok Menara, Menara Usahawan, No. 18, Persiaran Perdana, Presint 2, 62652 Putrajaya, Malaysia. Semua lampiran (Bukti kemampuan kewangan dan sebagainya) hendaklah disertakan bersama borang permohonan ini.

2. Kementerian ini tidak akan membiayai apa-apa perbelanjaan yang timbul berhubung dengan

permohonan ini. 3. Tulis TIADA pada ruangan yang tidak ada maklumat mengenainya.

1. NAMA :

2. ALAMAT :

3. NO. TELEFON : 4. NO. FAKS :

5. TARIKH LAHIR : 6. TEMPAT LAHIR :

7. EMEL :

8. NO. KAD PENGENALAN BARU :

LAMA :

9. NAMA ISTERI / SUAMI :

3

10. PEKERJAAN ISTERI / SUAMI :

11. KELAYAKAN AKADEMIK* :

KOLEJ / UNIVERSITI SIJIL / DIPLOMA / IJAZAH TAHUN

12. PENGALAMAN KERJA*:

JAWATAN MAJIKAN / PERNIAGAAN TAHUN

4

13. KEPENTINGAN PERNIAGAAN* :

NAMA SYARIKAT JAWATAN DAN

TARIKH LANTIKAN

BIDANG

AKTIVITI

PEGANGAN SAHAM

UNIT PERATUS

%

*Sila sertakan Lampiran jika ruang tidak mencukupi

13. CARA PEMBIAYAAN : SENDIRI / PINJAMAN

(Sila potong pada bahagian yang tidak berkenaan)

14. SILA SERTAKAN BUKTI KEMAMPUAN KEWANGAN UNTUK MEMBIAYAI SAHAM-SAHAM TERSEBUT:

(a) Surat sumber pembiayaan daripada Bank/Institusi Kewangan

(b) Penyata Akaun Bank 3 bulan terkini (disahkan)

(c) Lain-lain bukti yang difikirkan perlu

5

15. PENGAKUAN :

Saya mengaku bahawa: 1. Segala maklumat yang diberikan di dalam borang ini dan lampirannya adalah betul dan benar. Saya faham sekiranya saya didapati memberikan maklumat yang palsu atau menyembunyikan maklumat, pemohonan saya akan terbatal dan akan ditamatkan dengan serta-merta.

Tarikh : _____________________

__________________________ Tandatangan Nama :

(Sila rujuk Lampiran II bagi mengetahui maklumat yang diperlukan)

6

LAMPIRAN II

MAKLUMAT YANG DIPERLUKAN

i. Jika pembiayaan berbentuk pinjaman, sila kemukakan:

► Surat sokongan terbaru dari institusi kewangan yang mengandungi maklumat-maklumat berikut:

● Nama dan nombor kad pengenalan pelabur yang memohon;

● nama dan bilangan saham yang dipohon;

● sama ada pemohon mempunyai akaun atau kemudahan-kemudahan kewangan lain dengan pihak institusi kewangan i.e kemudahan kredit;

● pandangan pihak institusi kewangan sama ada pemohon berkemampuan untuk melanggan jumlah saham yang dipohon;

● komitmen pihak institusi kewangan untuk memberi pembiayaan jika pemohon nerjaya diperuntuk saham yang dipohon; dan

● ditandatangani sekurang-kurangnya oleh pengurus cawangan atau pengurus kanan portfolio yang relevan di pihak institusi kewangan berkenaan dengan dinyatakan nama dan jawatan.

ii. Jika pembiayaan sendiri, sila kemukakan bukti kemampuan kewangan

yang terkini dan salinan bukti i.e penyata akaun bank yang disahkan

oleh pihak institusi kewangan berkaitan.