TAHUN PELAJARAN : 2008/2009

KEADAAN 31 AGUSTUS : 2008

(SEBELUM MENGISI, BACALAH PETUNJUK PENGISIAN)

Nomor Statistik Sekolah

A. IDENTITAS

1. Nama Sekolah/Madrasah :

2. Alamat Sekolah/Madrasah

a. Jalan :

b. Desa/Kelurahan :

: 1 1. Desa 2. Kelurahan

c. Kategori Wilayah : 4 1. Daerah Terpencil 2. Daerah Perbatasan ( dengan negara lain )

3. Daerah Transmigrasi 4. Tidak termasuk ketegori 1,2 atau 3

d. Kecamatan :

e. Kabupaten :

1 1. Kabupaten 2. Kota

f. Propinsi :

g. Kode Pos :

h. Kode Area / No. Telp. / Fax : E-mail : / Website :

3. Status Sekolah : 1 1. Negeri 2. Swasta

4. Waktu Penyelenggaraan : 1 1. Pagi 2. Siang 3. Kombinasi

5. Gugus Sekolah : 2 1. Inti 2. Imbas 3. Belum Ikut

6. Kategori Sekolah : 3 1. Rujukan 2. SD-SMP Satu Atap 3. SD biasa (tidak termasuk kategori 1 atau 2)

7. Apakah Sekolah ini menyelenggarakan Program Inklusi ? 2 1. Ya 2. Tidak

Bila ya, Sebutkan Jenis Inklusi: 1. = A ( Tunanetra); 2. = B (Tunarungu); 3. = C(Tunagrahita); 4. = D (Tunadaksa); 5. = E (Tunalaras);

6. = G (Tunaganda); 7. = Autis; 8. = Campuran (lebih dari satu jenis ketunaan )

8. Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah (MBS) ? 1 1. Ya 2. Tidak

9. Apakah Identitas di atas sama dengan identitas tahun lalu ? Jika tidak sama tulislah identitas tahun lalu dengan Perincian

di bawah ini. Jika tidak ada perubahan langsung mengisi butir B

a. Nomor Statistik Sekolah :

b. Nama Sekolah/Madrasah :

c. Alamat Sekolah/Madrasah

- Jalan :

- Desa/Kelurahan :

- Kecamatan :

- Kabupaten/Kota :

- Propinsi :

d. Status Sekolah/Madrasah : 1 1. Negeri 2. Swasta

B. SISWA, KELAS (ROMBONGAN BELAJAR), DAN DAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH DASAR

1. Penerimaan Siswa Baru Tingkat I

2. Siswa Baru Tingkat I menurut Umur tiap Jenis Kelamin

LI-SD/MI

Asal Rencana Siswa Baru Yang Mendaftar Diterima di Tingkat I

Nomor Pokok Sekolah

Nasional (NPSN )

69362

SDN. ROMBUH I

Rombuh

101052608014

(0324) 323 653

101052608082

SEKOLAH DASAR NEGERI ROMBUH I

Raya Palengaan

(1) (2) (3)

Siswa Penerimaan L

(4) (5) (6)

20527112

L+P LP

Jawa timur

Raya Palengaan

Jumlah

< 5 Tahun

1. Laki - Laki

2. Perempuan

(1) (2)

Jenis Kelamin

-

(3)

Jumlah 4

6 Tahun

6 2. Bukan TK - 4 6

-

> 9 Tahun8 Tahun7 Tahun

6

10 4

-

10 4

(7)(5)(4) (8)

Palengaan

Kab. Pamekasan

Jawa Timur

10

P L+P

(8)

4

-

1

Siswa Baru9 Tahun(6)

-

-

LAPORAN INDIVIDU SEKOLAH DASAR DAN MADRASAH IBTIDAIYAH

10

6

4

- - 10

6

1. Tamatan TK -

JumlahSiswa Baru Tingkat I menurut Umur

Pamekasan

Rombuh

Palengaan

(7)

6

10

DEPDIKN