Bagian Ilmu Kesehatan Anak PKMRS Fakultas Kedokteran Mei 2015 Universitas Hasanuddin !

PENYAKIT KAKI , TANGAN

DAN MULUT

!!!

! Oleh:

NURUL HAZIRAH BINTI MOHD SHAMSUDDIN

C 111 11 867

Residen pembimbing:

dr. Syafiuddin Rachman

dr. Eva Faradianti

Supervisor:

dr. Ninny M. Pelupessy, Sp.A

!Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Makassar

1

2015

!LEMBAR PENGESAHAN

!Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:

!Nama : Nurul Hazirah binti Mohd Shamsuddin

NIM : C 111 11 867

Judul Refarat : Penyakit Kaki, Tangan dan Mulut (PKTM)

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu

Kesehatan Anak Kedokteran Universitas Hasanuddin.

!Makassar, Mei 2015

!Mengetahui,

!Pembimbing I Pembimbing II

!!

dr. Syafiuddin Rachman dr. Eva Faradianti

!Supervisor Pembimbing

2

!!

dr. Ninny Meutia Pelupessy, Sp.A

PENYAKIT KAKI, TANGAN DAN MULUT (PKTM)

! Pendahuluan

Penyakit kaki, tangan dan mulut (PKTM) adalah penyakit virus yang disebabkan

oleh enterovirus yang umum menyerang anak usia

dapat terkena PKTM lagi oleh virus strain enterovirus lainnya. Penularan PKTM dapat

dikurangi dengan menjaga kebersihan seperti mencuci tangan dan desinfeksi permukaan

tempat perawatan anak. 2

!!!Etiologi

Penyakit tangan, kaki dan mulut tidak ada hubungannya dengan penyakit kaki serta

mulut pada kambing dan sapi, penyakit ini tidak berbahaya, dan disebabkan oleh infeksi

virus Coxsackie, biasanya tipe A16. Gejala klinis yang khas berupa vesikel-vesikel kelabu

yang kecil dengan sebuah halo kemerahan dan timbul pada tangan serta kaki dan bercak

pada mukosa pipi yang mirip dengan ulkus aftrosa. 3

!

Gambar 1: Coxsackie A16

Coxsackie A16 merupakan penyebab utama sindrom tangan, kaki dan mulut yang

mempunyai gambaran enterovirus khas dengan masa inkubasi pendek (4-6 hari) dan pola

musim panas dan musim gugur. Frekuensi penampakan klinis kompleks eksantem adalah

tinggi, mendekati 100% pada anak usia muda, 38% pada anak usia sekolah dan 11% pada

orang dewasa. Lesi intraoral adalah ulseratif dan rata-rata berukuran sekitar 4-8 mm.

Lidah dan mukosa mulut paling sering terlibat. Tangan lebih sering dari kaki. Coxsackie

A16 seringkali dihubungkan dengan lesi kulit subakut, kronis dan berulang. Baru-baru ini

Enterovirus 71 merupakan etiologi pada beberapa wabah sindrom penyakit tangan, kaki

dan mulut. 4

!4

Patofisiologi

PKTM disebabkan oleh sejumlah enterovirus nonpolio termasuk Coxsackievirus

A5, A7, A9, A10, A16, B1, B2, B3, B5, echovirus dan enterovirus lainnya.Paling sering

penyebabnya adalah Coxsackie A16 dan Enterovirus 71. Enterovirus merupakan virus

kecil nonenveloped yang mempunyai diameter sekitar 30 nm dan terdiri atas molekul

linear RNA rantai tunggal. Virus ini ditemukan di sekresi saluran pernafasan seperti

saliva, sputum atau sekresi nasal, cairan vesikel dan feses dari individu yang terinfeksi.

Manusia adalah satu-satunya inang alami yang diketahui untuk enterovirus. Enterovirus

dapat menginfeksi manusia melalui sel gastrointestinal dan traktus respiratorius.

Penularan terjadi melalui fecal-oral pada sebagian besar kasus. Selain itu dapat melalui

kontak dengan lesi kulit, inhalasi saluran pernafasan atau melalui oral ke oral. Pada

beberapa penelitian disebutkan bahwa virus dapat berada dalam feses hingga 5 minggu.

Higiene dari anak-anak yang tidak adekuat juga dikaitkan dengan meningkatnya viral

load dan menyebabkan penyakit yang lebih parah.

Patogenesis tentang PKTM sendiri belum sepenuhnya dapat dijelaskan, namun

secara umum patogenesis enterovirus nonpolio sebagian telah terungkap. Setelah virus

masuk melalui jalur oral atau pernafasan akan terjadi replikasi awal pada faring dan usus,

kemungkinan dalam sel M mukosa. Masing-masing serotipe memiliki reseptor yang

merupakan makromolekul permukaan sel yang digunakan untuk masuk menuju sel

inang. Replikasi awal pada faring dan usus diikuti dengan multiplikasi pada jaringan

limfoid seperti tonsil, Peyer patches dan kelenjar limfe regional. Penyebaran ke kelenjar

limfe regional ini berjalan dalam waktu 24 jam yang diikuti dengan viremia. Adanya

viremia primer (viremia minor) menyebabkan penyebaran ke sistem retikuloendotelial

yang lebih jauh termasuk hati, limpa, sumsum tulang dan kelenjar limfe yang jauh.

Respon imun dapat membatasi replikasi dan perkembangannya di luar sistem

retikuloendotelial yang menyebabkan terjadinya infeksi subklinis. Infeksi klinis terjadi

jika replikasi terus berlangsung di sistem retikuloendotelial dan virus menyebar melalui

viremia sekunder (viremia mayor) ke organ target seperti susunan saraf pusat (SSP),

jantung dan kulit. Kecenderungan terhadap organ target sebagian ditentukan oleh serotipe

yang menginfeksi. Coxsackievirus, Echovirus dan Enterovirus 71 merupakan penyebab

tersering penyakit virus dengan manifestasi pada kulit. PKTM yang disebabkan oleh

5

Coxsackievirus A16 biasanya berupa lesi mukokutan ringan yang menyembuh dalam 7

10 hari dan jarang mengalami komplikasi. Namun enterovirus juga dapat merusak

berbagai macam organ dan sistem. Kerusakan ini diperantarai oleh nekrosis lokal dan

respon inflamasi inang.5

!

Gambar 2: Patogenesis infeksi Enterovirus Manifestasi klinis

Infeksi Enterovirus 71 sering muncul dengan gejala PKTM yang ditandai dengan

demam, luka di mulut dan bercak-bercak merah pada kulit yang melepuh. Biasanya

diawali dengan demam, berkurangnya nafsu makan, rasa tidak enak badan dan radang

tenggorokan. Satu atau dua hari kemudian muncul luka yang menyakitkan di mulut.

Luka-luka tersebut ditandai dengan bercak-bercak merah yang melepuh yang kemudian

sering menjadi bernanah. Luka-luka tersebut biasanya terdapat pada lidah, gusi dan di

bagian dalam pipi. Ada juga bintik-bintik merah datar pada kulit atau timbulnya bercak-

bercak warna merah akan tetapi tidak gatal. Bercak-bercak merah dikulit tersebut

biasanya ditemukan pada telapak tangan dan telapak kaki. 6

Gejala klinis juga biasanya bersifat asimtomatik atau tanpa manifestasi klinis yang

jelas. Enterovirus 71 bisa menimbulkan penyakit yang lebih serius, seperti aseptik

meningitis, encephalitis atau miokarditis. Penyakit ini ditularkan dari orang ke orang

6

melalui kontak langsung melalui lendir dari hidung dan tenggorokan, ludah, cairan dari

lepuhan, atau kotoran dari orang yang terinfeksi. Masa inkubasi adalah 3-7 hari dan

umumnya sembuh spontan. Gejala seperti demam, bercak-bercak merah pada kulit dan

luka bernanah mereda secara spontan dalam satu minggu. Namun klinis dapat menjadi

buruk bila demam tinggi terus-menerus, muntah berkali-kali, rasa mengantuk yang

berlebihan, kejang-kejang atau anggota tubuh lumpuh. Untuk mencegah penularan

penyakit ini, anak-anak yang terinfeski sebaiknya di isolasi. Telah diketahui bahwa

Enterovirus tipe 68 dan tipe 69 menyebabkan penyakit pernapasan pada bayi dan anak-

anak, Enterovirus tipe 70 menimbulkan epidemik dan pandemik konjungtivitis

hemoragik akut yang secara klinis mirip dengan yang disebabkan oleh varian

coxsackievirus A24.7

!

!

Gambar 3 : Lepuhan atau vesikel di mulut, kaki dan tangan

! Diagnosis

7

Pasien biasanya didiagnosis dengan gejala klinis. Secara klinis, ruam yang tampak

biasanya pada tangan, kaki, dan mulut pada anak dengan demam dianggap diagnostik

infeksi virus Coxsackie. Diagnosis dilakukan berdasar gejala klinis yang spesifik dengan

dukungan Tzank smear, dimana tidak akan dijumpai adanya multinucleated giant cell

seperti pada virus herpes simplex.8

Polymerase chain reaction (PCR) memberikan hasil yang cepat dalam mendeteksi

dan identifikasi serotipe enterovirus. Pemeriksaan ini menjadi uji diagnostik yang sangat

bernilai tetapi dibatasi oleh ketersediaannya dan biayanya yang relatif mahal. Pungsi

lumbal merupakan pemeriksaan yang penting jika terjadi meningitis. Profil dari cairan

serebrospinalis pada penderita dengan meningitis aseptik akibat enterovirus adalah

lekosit yang sedikit meningkat, kadar gula yang normal atau sedikit menurun, sedangkan

kadar protein normal atau sedikit meningkat. Pemeriksaan histopatologi biasanya tidak

diperlukan karena pada kebanyakan infeksi enterovirus memberikan gambaran

nonspesifik. Pada pemeriksaan histopatologis terdapat gambaran degenerasi retikuler

pada epidermis yang menghasilkan terbentuknya celah intraepidermal diisi oleh

neutrofil, sel mononuklear dan bahan eosinofilik protein. Vesikel ini memiliki atap yang

nekrotik dengan diskeratosis dan akantolisis. Pada lapisan dermis bagian atas nampak

edem dan terdapat infiltrat sel campuran perivaskuler. Tidak ditemukan viral inclusion

atau multinucleated giant cell. Diagnosis infeksi enterovirus seringkali berdasarkan

anamnesis dan pemeriksaan fisik. Diagnosis laboratoris dapat ditegakkan melalui tes

serologis, isolasi virus dengan kultur dan teknik PCR. 9

Penatalaksanaan

Pada kondisi penderita dengan kekebalan dan kondisi tubuh cukup baik, biasanya

tidak diperlukan pengobatan khusus. Peningkatan kekebalan tubuh penderita dilakukan

dengan pemberian konsumsi makanan dan cairan dalam jumlah banyak dan dengan

kualitas gizi yang tinggi, serta diberikan tambahan vitamin dan mineral jika perlu. Jika

didapati terjadinya gejala superinfeksi akibat bakteri maka diperlukan antibiotika atau

diberikan antibiotika dosis rendah sebagai pencegahan.

8

Secara umum, untuk menekan gejala dan rasa sakit akibat timbulnya luka di mulut

dan untuk menurunkan panas dan demam, digunakan obat-obatan golongan analgetika

dan antipiretika. Dari aspek farmakoterapi, hal penting untuk diperhatikan dalam

pengobatan PKTM adalah bahwa beberapa golongan obat dapat menimbulkan sindroma

Steven-Johnson yang menunjukkan gejala mirip dengan PKTM dan dapat memperparah

ulkus. Golongan obat tersebut adalah : barbiturat, karbamazepin, diflusinal, hidantoin,

ibuprofen, penisilin, fenoftalein, fenilbutazon, propranolol, kuinin, salisilat, sulfonamida,

sulfonilurea, sulindac, dan tiazida.10

Medikamentosa :

1. Antipiretika : digunakan untuk menurunkan demam, misalnya : asetaminofen. Perlu

diperhatikan bahwa penggunaan golongan NSAID (Non Steroidal Anti Inflammatory

Drugs) dapat menimbulkan gejala sindrom Stenven-Johnson yang menunjukkan gejala

mirip dengan penyakit ini dan dapat memperparah ulkus di saluran cerna sehingga

disarankan untuk digunakan dengan golongan antasida, atau jika ada dipilih golongan

antipiretika/analgetika yang lain.

2. Antiseptika : berbagai bentuk sediaan kumur, seperti betadine dan tablet hisap seperti

SP troches, FG troches.

3. Antibiotika : lokal atau sistemik, digunakan untuk mencegah atau mengatasi infeksi

karena mikroba pada ulkus di mulut dan kulit seperti neosporin (lokal), klindamisin dan

eritromisin.

4. Bahan anestetika lokal untuk mengurangi rasa sakit di daerah mulut.

5. Antihistamin: Inhibisi antihistamin pada reseptor H1 menyebabkan kontriksi bronkus,

sekresi mukosa, kontraksi otot halus, edema, hipotensi, depresi sususan saraf pusat, dan

aritmia jantung.

6. Golongan Antasida dan Antiulkus digunakan untuk mengatasi gastritis, ulkus di mulut

dan saluran cerna. Biasanya digunakan untuk kumur, namun jika didiagnosis ada luka di

saluran gastrointestinal maka antasida ditelan.10

! Prognosis

9

Prognosis pada PKTM sangat baik. Dan sebagian besar pasien dengan penyakit

ini dapat sembuh sepenuhnya.7

! Pencegahan

Pertahanan pertama terhadap penularan adalah kebersihan dasar, seperti mencuci

tangan untuk mencegah penyebaran fekal-oral dan menghindari pemakaian peralatan

bersama dan tempat minum dan alat potensial lainnya dan disinfeksi permukaan yang

terkontaminasi. Perawatan yang tepat air minum dan air kolam renang penting untuk

mencegah penularan. Teknik pengendalian infeksi seperti penggabungan (cohorting)

telah terbukti efektif dalam membatasi penyebaran virus. Pemberian profilaksis

intramuskular atau imunoglobulin intravena atau plasma telah digunakan dalam untuk

mencegah infeksi atau memperbaiki gelaja pada penyakit tangan, kaki dan mulut. Wanita hamil harus menghindari kontak dengan orang sakit dengan infeksi

enterovirus. Jika seorang wanita hamil menderita penyakit yang mungkin disebabkan

oleh enterovirus, disarankan untuk tidak melanjutkan kehamilan kecuali ada

kekhawatiran untuk kompromi janin atau keadaan darurat obstetrik tidak bisa

dikesampingkan. Profilaksis mungkin menguntungkan untuk memperpanjang kehamilan

dan memberikan waktu untuk janin memperoleh antibodi pasif sebagai pelindung.

Sebuah penelitian pemberian profilaksis imunoglobulin pada neonatus yang lahir dari ibu

dengan infeksi enterovirus belum teruji. Sebaliknya, pemberian antibodi dengan dosis

tinggi imunoglobulin secara intravena untuk pasien dengan hipogammaglobulinemia

telah mengurangi kejadian meningoencephalitis enterovirus kronis. 11

! Kesimpulan

PKTM adalah penyakit yang disebabkan oleh virus Coxsackie A16 dan Enterovirus

71. Pencegahan utama yang dilakukan adalah pemutusan rantai penularan penyakit

melalui pencegahan kontak dari satu penderita ke penderita yang lain. Pengobatan secara

simptomatik terutama dilakukan untuk menekan rasa nyeri di mulut, mempercepat

penyembuhan ulkus di mulut, penyembuhan demam, dan pencegahan infeksi skunder.

Golongan obat yang bisa diberikan : antipiretik, antasida, antihistamin non steroid,

10

analgetik, dan antiseptik. Di samping itu bisa diberikan vitamin dan mineral tambahan

bagi penderita atau kerabat penderita untuk membantu meningkatkan kekebalan tubuh.

!!!!!!!!!!Daftar pustaka

1. Chan KP, Goh KT, Chong CY, Teo ES, Ling AE. Epidemic Hand, Foot and Mouth

Disease Caused by Human Enterovirus 71, Singapore. Emerging Infectious Diseases

2003:78-85.

2. Anies. SLP : Manajemen Berbasis Lingkungan Book. In. Indonesia: Elex Media

Komputindo; 2006. p. 81-82.

3. Brown GR, Burns T. Penyakit Tangan, Kaki dan Mulut. In: Dermatologi Lectures

Notes. 8 ed: Erlangga Medical Series; 2005. p. 28.

4. Behrman K, Arvin. Infeksi Enterovirus. In: Ilmu Kesehatan Anak Nelson. 16 ed.

Jakarta: EGC; 2010. p. 1083.

5. Andriyanti C HD, Sawitri. Penyakit Tangan, Kaki dan Mulut. Berkala Ilmu

Kesehatan Kulit & Kelamin 2010:144-45.

11

6. Craft N, Fox PL, Goldsmith LA, Papier A, Birnbaum R, Mercurio MG. Hand, Foot

and Mouth Disease. In: VisualDX:Essential Adult Dermatology: Lippincott Williams

& Wilkins; 2011. p. 426-27.

7. Ball P. Hand, Foot, Mouth Disease. In: Infectious Disease. 2 ed: Churchill

Livingstone; 1998. p. 34.

8. Ismoedijanto. Demam dan ruam di daerah tropik. Available at: URL: http://

rsudrsoetomo.jatimprov.go.id/id/index.php/pengumuman/rekrutmen/doc_download/

32-viral-exanthema-in-tropics. Accessed 21 March 2015.

9. WHO. A Guide to Clinical Management Public Health Response for Hand, Foot and

Mouth Disease (HFMD). Available at: URL: http://www.wpro.who.int/publications/

docs/GuidancefortheclinicalmanagementofHFMD.pdf. Accessed 21 March, 2015.

10. Nugrahani I. Penyakit kaki, tangan dan mulut dan pengobatannya. Available at: URL:

http://jifi.ffup.org/wp-content/uploads/2012/03/Ilma-N..Penyakit.pdf. . Accessed 20

March 2015.

11. Nervi SJ. Hand, Foot and Mouth Disease Available at: URL: http://

emedicine.medscape.com/article/218402-overview#aw2aab6b2b4a. Accessed 20

March 2015.

!

12