Download - PKMRS HFMD Nurulhazirah 14.05
-
Bagian Ilmu Kesehatan Anak PKMRS Fakultas Kedokteran Mei 2015 Universitas Hasanuddin !
PENYAKIT KAKI , TANGAN
DAN MULUT
!!!
! Oleh:
NURUL HAZIRAH BINTI MOHD SHAMSUDDIN
C 111 11 867
Residen pembimbing:
dr. Syafiuddin Rachman
dr. Eva Faradianti
Supervisor:
dr. Ninny M. Pelupessy, Sp.A
!Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar
1
-
2015
!LEMBAR PENGESAHAN
!Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa:
!Nama : Nurul Hazirah binti Mohd Shamsuddin
NIM : C 111 11 867
Judul Refarat : Penyakit Kaki, Tangan dan Mulut (PKTM)
Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Ilmu
Kesehatan Anak Kedokteran Universitas Hasanuddin.
!Makassar, Mei 2015
!Mengetahui,
!Pembimbing I Pembimbing II
!!
dr. Syafiuddin Rachman dr. Eva Faradianti
!Supervisor Pembimbing
2
-
!!
dr. Ninny Meutia Pelupessy, Sp.A
PENYAKIT KAKI, TANGAN DAN MULUT (PKTM)
! Pendahuluan
Penyakit kaki, tangan dan mulut (PKTM) adalah penyakit virus yang disebabkan
oleh enterovirus yang umum menyerang anak usia
-
dapat terkena PKTM lagi oleh virus strain enterovirus lainnya. Penularan PKTM dapat
dikurangi dengan menjaga kebersihan seperti mencuci tangan dan desinfeksi permukaan
tempat perawatan anak. 2
!!!Etiologi
Penyakit tangan, kaki dan mulut tidak ada hubungannya dengan penyakit kaki serta
mulut pada kambing dan sapi, penyakit ini tidak berbahaya, dan disebabkan oleh infeksi
virus Coxsackie, biasanya tipe A16. Gejala klinis yang khas berupa vesikel-vesikel kelabu
yang kecil dengan sebuah halo kemerahan dan timbul pada tangan serta kaki dan bercak
pada mukosa pipi yang mirip dengan ulkus aftrosa. 3
!
Gambar 1: Coxsackie A16
Coxsackie A16 merupakan penyebab utama sindrom tangan, kaki dan mulut yang
mempunyai gambaran enterovirus khas dengan masa inkubasi pendek (4-6 hari) dan pola
musim panas dan musim gugur. Frekuensi penampakan klinis kompleks eksantem adalah
tinggi, mendekati 100% pada anak usia muda, 38% pada anak usia sekolah dan 11% pada
orang dewasa. Lesi intraoral adalah ulseratif dan rata-rata berukuran sekitar 4-8 mm.
Lidah dan mukosa mulut paling sering terlibat. Tangan lebih sering dari kaki. Coxsackie
A16 seringkali dihubungkan dengan lesi kulit subakut, kronis dan berulang. Baru-baru ini
Enterovirus 71 merupakan etiologi pada beberapa wabah sindrom penyakit tangan, kaki
dan mulut. 4
!4
-
Patofisiologi
PKTM disebabkan oleh sejumlah enterovirus nonpolio termasuk Coxsackievirus
A5, A7, A9, A10, A16, B1, B2, B3, B5, echovirus dan enterovirus lainnya.Paling sering
penyebabnya adalah Coxsackie A16 dan Enterovirus 71. Enterovirus merupakan virus
kecil nonenveloped yang mempunyai diameter sekitar 30 nm dan terdiri atas molekul
linear RNA rantai tunggal. Virus ini ditemukan di sekresi saluran pernafasan seperti
saliva, sputum atau sekresi nasal, cairan vesikel dan feses dari individu yang terinfeksi.
Manusia adalah satu-satunya inang alami yang diketahui untuk enterovirus. Enterovirus
dapat menginfeksi manusia melalui sel gastrointestinal dan traktus respiratorius.
Penularan terjadi melalui fecal-oral pada sebagian besar kasus. Selain itu dapat melalui
kontak dengan lesi kulit, inhalasi saluran pernafasan atau melalui oral ke oral. Pada
beberapa penelitian disebutkan bahwa virus dapat berada dalam feses hingga 5 minggu.
Higiene dari anak-anak yang tidak adekuat juga dikaitkan dengan meningkatnya viral
load dan menyebabkan penyakit yang lebih parah.
Patogenesis tentang PKTM sendiri belum sepenuhnya dapat dijelaskan, namun
secara umum patogenesis enterovirus nonpolio sebagian telah terungkap. Setelah virus
masuk melalui jalur oral atau pernafasan akan terjadi replikasi awal pada faring dan usus,
kemungkinan dalam sel M mukosa. Masing-masing serotipe memiliki reseptor yang
merupakan makromolekul permukaan sel yang digunakan untuk masuk menuju sel
inang. Replikasi awal pada faring dan usus diikuti dengan multiplikasi pada jaringan
limfoid seperti tonsil, Peyer patches dan kelenjar limfe regional. Penyebaran ke kelenjar
limfe regional ini berjalan dalam waktu 24 jam yang diikuti dengan viremia. Adanya
viremia primer (viremia minor) menyebabkan penyebaran ke sistem retikuloendotelial
yang lebih jauh termasuk hati, limpa, sumsum tulang dan kelenjar limfe yang jauh.
Respon imun dapat membatasi replikasi dan perkembangannya di luar sistem
retikuloendotelial yang menyebabkan terjadinya infeksi subklinis. Infeksi klinis terjadi
jika replikasi terus berlangsung di sistem retikuloendotelial dan virus menyebar melalui
viremia sekunder (viremia mayor) ke organ target seperti susunan saraf pusat (SSP),
jantung dan kulit. Kecenderungan terhadap organ target sebagian ditentukan oleh serotipe
yang menginfeksi. Coxsackievirus, Echovirus dan Enterovirus 71 merupakan penyebab
tersering penyakit virus dengan manifestasi pada kulit. PKTM yang disebabkan oleh
5
-
Coxsackievirus A16 biasanya berupa lesi mukokutan ringan yang menyembuh dalam 7
10 hari dan jarang mengalami komplikasi. Namun enterovirus juga dapat merusak
berbagai macam organ dan sistem. Kerusakan ini diperantarai oleh nekrosis lokal dan
respon inflamasi inang.5
!
Gambar 2: Patogenesis infeksi Enterovirus Manifestasi klinis
Infeksi Enterovirus 71 sering muncul dengan gejala PKTM yang ditandai dengan
demam, luka di mulut dan bercak-bercak merah pada kulit yang melepuh. Biasanya
diawali dengan demam, berkurangnya nafsu makan, rasa tidak enak badan dan radang
tenggorokan. Satu atau dua hari kemudian muncul luka yang menyakitkan di mulut.
Luka-luka tersebut ditandai dengan bercak-bercak merah yang melepuh yang kemudian
sering menjadi bernanah. Luka-luka tersebut biasanya terdapat pada lidah, gusi dan di
bagian dalam pipi. Ada juga bintik-bintik merah datar pada kulit atau timbulnya bercak-
bercak warna merah akan tetapi tidak gatal. Bercak-bercak merah dikulit tersebut
biasanya ditemukan pada telapak tangan dan telapak kaki. 6
Gejala klinis juga biasanya bersifat asimtomatik atau tanpa manifestasi klinis yang
jelas. Enterovirus 71 bisa menimbulkan penyakit yang lebih serius, seperti aseptik
meningitis, encephalitis atau miokarditis. Penyakit ini ditularkan dari orang ke orang
6
-
melalui kontak langsung melalui lendir dari hidung dan tenggorokan, ludah, cairan dari
lepuhan, atau kotoran dari orang yang terinfeksi. Masa inkubasi adalah 3-7 hari dan
umumnya sembuh spontan. Gejala seperti demam, bercak-bercak merah pada kulit dan
luka bernanah mereda secara spontan dalam satu minggu. Namun klinis dapat menjadi
buruk bila demam tinggi terus-menerus, muntah berkali-kali, rasa mengantuk yang
berlebihan, kejang-kejang atau anggota tubuh lumpuh. Untuk mencegah penularan
penyakit ini, anak-anak yang terinfeski sebaiknya di isolasi. Telah diketahui bahwa
Enterovirus tipe 68 dan tipe 69 menyebabkan penyakit pernapasan pada bayi dan anak-
anak, Enterovirus tipe 70 menimbulkan epidemik dan pandemik konjungtivitis
hemoragik akut yang secara klinis mirip dengan yang disebabkan oleh varian
coxsackievirus A24.7
!
!
Gambar 3 : Lepuhan atau vesikel di mulut, kaki dan tangan
! Diagnosis
7
-
Pasien biasanya didiagnosis dengan gejala klinis. Secara klinis, ruam yang tampak
biasanya pada tangan, kaki, dan mulut pada anak dengan demam dianggap diagnostik
infeksi virus Coxsackie. Diagnosis dilakukan berdasar gejala klinis yang spesifik dengan
dukungan Tzank smear, dimana tidak akan dijumpai adanya multinucleated giant cell
seperti pada virus herpes simplex.8
Polymerase chain reaction (PCR) memberikan hasil yang cepat dalam mendeteksi
dan identifikasi serotipe enterovirus. Pemeriksaan ini menjadi uji diagnostik yang sangat
bernilai tetapi dibatasi oleh ketersediaannya dan biayanya yang relatif mahal. Pungsi
lumbal merupakan pemeriksaan yang penting jika terjadi meningitis. Profil dari cairan
serebrospinalis pada penderita dengan meningitis aseptik akibat enterovirus adalah
lekosit yang sedikit meningkat, kadar gula yang normal atau sedikit menurun, sedangkan
kadar protein normal atau sedikit meningkat. Pemeriksaan histopatologi biasanya tidak
diperlukan karena pada kebanyakan infeksi enterovirus memberikan gambaran
nonspesifik. Pada pemeriksaan histopatologis terdapat gambaran degenerasi retikuler
pada epidermis yang menghasilkan terbentuknya celah intraepidermal diisi oleh
neutrofil, sel mononuklear dan bahan eosinofilik protein. Vesikel ini memiliki atap yang
nekrotik dengan diskeratosis dan akantolisis. Pada lapisan dermis bagian atas nampak
edem dan terdapat infiltrat sel campuran perivaskuler. Tidak ditemukan viral inclusion
atau multinucleated giant cell. Diagnosis infeksi enterovirus seringkali berdasarkan
anamnesis dan pemeriksaan fisik. Diagnosis laboratoris dapat ditegakkan melalui tes
serologis, isolasi virus dengan kultur dan teknik PCR. 9
Penatalaksanaan
Pada kondisi penderita dengan kekebalan dan kondisi tubuh cukup baik, biasanya
tidak diperlukan pengobatan khusus. Peningkatan kekebalan tubuh penderita dilakukan
dengan pemberian konsumsi makanan dan cairan dalam jumlah banyak dan dengan
kualitas gizi yang tinggi, serta diberikan tambahan vitamin dan mineral jika perlu. Jika
didapati terjadinya gejala superinfeksi akibat bakteri maka diperlukan antibiotika atau
diberikan antibiotika dosis rendah sebagai pencegahan.
8
-
Secara umum, untuk menekan gejala dan rasa sakit akibat timbulnya luka di mulut
dan untuk menurunkan panas dan demam, digunakan obat-obatan golongan analgetika
dan antipiretika. Dari aspek farmakoterapi, hal penting untuk diperhatikan dalam
pengobatan PKTM adalah bahwa beberapa golongan obat dapat menimbulkan sindroma
Steven-Johnson yang menunjukkan gejala mirip dengan PKTM dan dapat memperparah
ulkus. Golongan obat tersebut adalah : barbiturat, karbamazepin, diflusinal, hidantoin,
ibuprofen, penisilin, fenoftalein, fenilbutazon, propranolol, kuinin, salisilat, sulfonamida,
sulfonilurea, sulindac, dan tiazida.10
Medikamentosa :
1. Antipiretika : digunakan untuk menurunkan demam, misalnya : asetaminofen. Perlu
diperhatikan bahwa penggunaan golongan NSAID (Non Steroidal Anti Inflammatory
Drugs) dapat menimbulkan gejala sindrom Stenven-Johnson yang menunjukkan gejala
mirip dengan penyakit ini dan dapat memperparah ulkus di saluran cerna sehingga
disarankan untuk digunakan dengan golongan antasida, atau jika ada dipilih golongan
antipiretika/analgetika yang lain.
2. Antiseptika : berbagai bentuk sediaan kumur, seperti betadine dan tablet hisap seperti
SP troches, FG troches.
3. Antibiotika : lokal atau sistemik, digunakan untuk mencegah atau mengatasi infeksi
karena mikroba pada ulkus di mulut dan kulit seperti neosporin (lokal), klindamisin dan
eritromisin.
4. Bahan anestetika lokal untuk mengurangi rasa sakit di daerah mulut.
5. Antihistamin: Inhibisi antihistamin pada reseptor H1 menyebabkan kontriksi bronkus,
sekresi mukosa, kontraksi otot halus, edema, hipotensi, depresi sususan saraf pusat, dan
aritmia jantung.
6. Golongan Antasida dan Antiulkus digunakan untuk mengatasi gastritis, ulkus di mulut
dan saluran cerna. Biasanya digunakan untuk kumur, namun jika didiagnosis ada luka di
saluran gastrointestinal maka antasida ditelan.10
! Prognosis
9
-
Prognosis pada PKTM sangat baik. Dan sebagian besar pasien dengan penyakit
ini dapat sembuh sepenuhnya.7
! Pencegahan
Pertahanan pertama terhadap penularan adalah kebersihan dasar, seperti mencuci
tangan untuk mencegah penyebaran fekal-oral dan menghindari pemakaian peralatan
bersama dan tempat minum dan alat potensial lainnya dan disinfeksi permukaan yang
terkontaminasi. Perawatan yang tepat air minum dan air kolam renang penting untuk
mencegah penularan. Teknik pengendalian infeksi seperti penggabungan (cohorting)
telah terbukti efektif dalam membatasi penyebaran virus. Pemberian profilaksis
intramuskular atau imunoglobulin intravena atau plasma telah digunakan dalam untuk
mencegah infeksi atau memperbaiki gelaja pada penyakit tangan, kaki dan mulut. Wanita hamil harus menghindari kontak dengan orang sakit dengan infeksi
enterovirus. Jika seorang wanita hamil menderita penyakit yang mungkin disebabkan
oleh enterovirus, disarankan untuk tidak melanjutkan kehamilan kecuali ada
kekhawatiran untuk kompromi janin atau keadaan darurat obstetrik tidak bisa
dikesampingkan. Profilaksis mungkin menguntungkan untuk memperpanjang kehamilan
dan memberikan waktu untuk janin memperoleh antibodi pasif sebagai pelindung.
Sebuah penelitian pemberian profilaksis imunoglobulin pada neonatus yang lahir dari ibu
dengan infeksi enterovirus belum teruji. Sebaliknya, pemberian antibodi dengan dosis
tinggi imunoglobulin secara intravena untuk pasien dengan hipogammaglobulinemia
telah mengurangi kejadian meningoencephalitis enterovirus kronis. 11
! Kesimpulan
PKTM adalah penyakit yang disebabkan oleh virus Coxsackie A16 dan Enterovirus
71. Pencegahan utama yang dilakukan adalah pemutusan rantai penularan penyakit
melalui pencegahan kontak dari satu penderita ke penderita yang lain. Pengobatan secara
simptomatik terutama dilakukan untuk menekan rasa nyeri di mulut, mempercepat
penyembuhan ulkus di mulut, penyembuhan demam, dan pencegahan infeksi skunder.
Golongan obat yang bisa diberikan : antipiretik, antasida, antihistamin non steroid,
10
-
analgetik, dan antiseptik. Di samping itu bisa diberikan vitamin dan mineral tambahan
bagi penderita atau kerabat penderita untuk membantu meningkatkan kekebalan tubuh.
!!!!!!!!!!Daftar pustaka
1. Chan KP, Goh KT, Chong CY, Teo ES, Ling AE. Epidemic Hand, Foot and Mouth
Disease Caused by Human Enterovirus 71, Singapore. Emerging Infectious Diseases
2003:78-85.
2. Anies. SLP : Manajemen Berbasis Lingkungan Book. In. Indonesia: Elex Media
Komputindo; 2006. p. 81-82.
3. Brown GR, Burns T. Penyakit Tangan, Kaki dan Mulut. In: Dermatologi Lectures
Notes. 8 ed: Erlangga Medical Series; 2005. p. 28.
4. Behrman K, Arvin. Infeksi Enterovirus. In: Ilmu Kesehatan Anak Nelson. 16 ed.
Jakarta: EGC; 2010. p. 1083.
5. Andriyanti C HD, Sawitri. Penyakit Tangan, Kaki dan Mulut. Berkala Ilmu
Kesehatan Kulit & Kelamin 2010:144-45.
11
-
6. Craft N, Fox PL, Goldsmith LA, Papier A, Birnbaum R, Mercurio MG. Hand, Foot
and Mouth Disease. In: VisualDX:Essential Adult Dermatology: Lippincott Williams
& Wilkins; 2011. p. 426-27.
7. Ball P. Hand, Foot, Mouth Disease. In: Infectious Disease. 2 ed: Churchill
Livingstone; 1998. p. 34.
8. Ismoedijanto. Demam dan ruam di daerah tropik. Available at: URL: http://
rsudrsoetomo.jatimprov.go.id/id/index.php/pengumuman/rekrutmen/doc_download/
32-viral-exanthema-in-tropics. Accessed 21 March 2015.
9. WHO. A Guide to Clinical Management Public Health Response for Hand, Foot and
Mouth Disease (HFMD). Available at: URL: http://www.wpro.who.int/publications/
docs/GuidancefortheclinicalmanagementofHFMD.pdf. Accessed 21 March, 2015.
10. Nugrahani I. Penyakit kaki, tangan dan mulut dan pengobatannya. Available at: URL:
http://jifi.ffup.org/wp-content/uploads/2012/03/Ilma-N..Penyakit.pdf. . Accessed 20
March 2015.
11. Nervi SJ. Hand, Foot and Mouth Disease Available at: URL: http://
emedicine.medscape.com/article/218402-overview#aw2aab6b2b4a. Accessed 20
March 2015.
!
12