PERSATUAN KERJASAMA MALAYSIA INDONESIA Membership Application

To qualify, applicant must be 18 years old and above. This is membership entitles member to special benefit which provided by Persatuan Kerjasama Malaysia Indonesia. Pemohon mestilah berusia 18 tahun keatas. Ini adalah keahlian istimewa yang melayakkan ahlinya untuk semua kemudahan-kemudahan dan keistimewaan yang disediakan oleh Persatuan Kerjasama Malaysia Indonesia.

For Office Use Only / Untuk Kegunaan Pejabat Sahaja Membership No. : Date : Venue : H/P No. : Serial No. :

Personal Details / Butiran Peribadi Name (Nama): New IC No. (No. K/P Baru): Passport No.: Correspondent Address (Alamat Surat Menyurat): Street Name (Nama Jalan): City (Bandar): State (Negeri): Postal Code (Poskod): H/P No. (No. Tel. Bimbit): Home Tel (No. Tel. Rumah): Sex (Jantina): Male (Lelaki) Female (Perempuan) Nationality (Warganegara): Malaysia Others (Lain-lain) Email Address (Alamat Emel):

Employment Details / Butiran Pekerjaan Name of Employer (Nama Majikan): Designation (Jawatan): Office Tel. No. (No. Tel. Pejabat): Office Fax No. (No. Faks. Pejabat):

Spouse / Pasangan Name (Nama): New IC No. (No. K/P Baru): Passport No.: H/P No. (No. Tel. Bimbit):

Visa Status Working Visa Tourist MM2H Others

Details Of Fees 1. Entrance Fees: 2. Annual Fees:

Declaration / Pengakuan I declared that the above information given is true and correct. I have read, understood and agree to be bound by the term and conditions of PKMI programmed. Saya mengaku bahawasanya segala maklumat yang saya berikan adalah benar. Saya mengesahkan telah MEMBACA, FAHAM dan BERSETUJU dengan syarat-syarat dan peraturan yang ditetapkan di dalam program keahlian PKMI. Date (Tarikh) Signature (Tandatangan)

Methods Of Payment / Kaedah Pembayaran - All payment can be made to (Semua pembayaran boleh dibuat kepada)

Persatuan Kerjasama Malaysia Indonesia Maybank Account No. : ________________ 1. Cash, Cheque, Money Order or Credit Card (Tunai, Cek, Wang Pos atau Kad Kredit) 2. Bank-in (Masukkan ke dalam akaun bank)

- All mode payment, kindly inform to us by fax the proof of payment or call our customer service for verification. (Semua jenis pembayaran, sila maklumkan kepada kami dengan faksimilikan bukti pembayaran atau telefon khidmat pelanggan kami untuk pengesahan)

- All membership item will be issued immediately as own collection or by post within 2 weeks. (Semua bahan-bahan sebagai ahli akan diberikan serta merta secara pungutan sendiri atau diposkan oleh pihak kami dalam tempoh 2 minggu.

- Do not make payment to the third party which is beyond our responsibility and to avoid disappointment. (Jangan membuat pembayaran kepada akaun pihak ketiga, pihak kami tidak akan bertanggungjawab di atas kerugian anda dan untuk mengelakkan perkara yang tidak diingini)

Payment Verification / Pengesahan Pembayaran Type of payment: Cash/Cheque Bank _________________________________ Cheque No. _________________________________ Master/Visa No. _______________________________________________________________________________ Payment of __________________________________________________________________________________________________ RM ______________________________________ Issued by _________________________________ Name: Tel.:

Membership Fees Deposit Paid Balance

Kindly note that the collection of your deposit is non-refundable. All cancellation and withdrawal are subject to a processing fees of RM50.00 Adalah dimaklumkan bahawa wang pendahuluan tidak boleh dikembalikan. Sebarang pembatalan keahlian adalah tertakluk kepada yuran proses dan pengurusan sebanyak RM50.00

Persatuan Kerjasama Malaysia Indonesia Suite C-3A-6, Megan Avenue 1, Jalan Tun Razak, 50400 Kuala Lumpur, Malaysia.

Phone : +603 2181 4220 | Fax : +603 2161 1354 | Email : pkmimalaysia@gmail.com | Web : www.pkmimalaysia.org